Aviso de Sinistros Essor Eventos

1

Para preencher este formulário, você precisará das seguintes informações:

1. Dados da apólice que foi sinistrada (número, nome do segurado, CPF/CNPJ)

2. Dados de uma pessoa de contato para vistoria/maiores informações

3. Informações sobre o ocorrido e uma estimativa dos prejuízos

2

Precisamos identificá-lo para enviar comunicações sobre este sinistro. Podemos começar com o seu nome, por favor?* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

3

Em relação ao segurado, você é* Este campo é obrigatório.

o próprio segurado

o corretor de seguros

Outros

4

Seu e-mail para enviarmos uma cópia deste aviso* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

exemplo@exemplo.com.br

5

E seu telefone para entrarmos em contato se necessário* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

Favor inserir um número de telefone válido

6

Por favor informe o número da sua apólice* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

7

E o nome do segurado como consta na apólice, por favor* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

8

Qual é o CNPJ/CPF do segurado?* Este campo é obrigatório.Se o campo estiver preenchido, confira se está correto e clique em próximo

9

Com quem devemos entrar em contato para maiores informações sobre o ocorrido e para marcarmos uma vistoria se for necessário?* Este campo é obrigatório.

Entrem em contato comigo

Entrem em contato com outra pessoa

10

Quem é a pessoa de contato para marcarmos uma vistoria no local?* Este campo é obrigatório.

Nome

Sobrenome

11

E o e-mail da pessoa de contato?* Este campo é obrigatório.

exemplo@exemplo.com.br

12

Qual é o telefone da pessoa de contato?* Este campo é obrigatório.

Favor inserir um número de telefone válido

13

O local onde ocorreu o sinistro é:* Este campo é obrigatório.

No local de realização do evento

Outro endereço

14

Qual é o endereço onde ocorreu o sinistro?* Este campo é obrigatório.

Endereço

Cidade

Estado

CEP / Código postal

País

15

Quais coberturas foram afetadas pelo sinistro?* Este campo é obrigatório.Marque todas as coberturas que achar necessário

Responsabilidade Civil Eventos

Riscos Diversos Eventos

Acidentes Pessoais (AP) Eventos

16

Por favor nos forneça uma estimativa dos prejuízos para as coberturas de Responsabilidade Civil* Este campo é obrigatório.Esta estimativa serve apenas para a abertura do sinistro e não deve ser considerada como valor para pagamento final

Insira um valor em R$

17

Por favor nos forneça uma estimativa dos prejuízos para as coberturas de Riscos Diversos* Este campo é obrigatório.Esta estimativa serve apenas para a abertura do sinistro e não deve ser considerada como valor para pagamento final

Insira um valor em R$

18

Por favor nos forneça uma estimativa dos prejuízos para as coberturas de Acidentes Pessoais* Este campo é obrigatório.Esta estimativa serve apenas para a abertura do sinistro e não deve ser considerada como valor para pagamento final

Insira um valor em R$

19

Quando ocorreu o sinistro?* Este campo é obrigatório.

Hora

Minutos

20

Por favor descreva os danos ocorridos* Este campo é obrigatório.

21

Se possível, tire uma foto que mostre os danos ocorridos (opcional)Em alguns modelos de celulares, só é possível tirar foto com o celular na horizontal pois o botão fica muito baixo na tela

22

Anexe aqui os documentos adicionais relacionados ao sinistro (opcional).

Arraste e solte seus arquivos aqui

Selecione arquivos para upload

Tamanho máx.: 10.6MB

23

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e completas* Este campo é obrigatório.

Sim

24

Declaro estar ciente que caso seja constatada qualquer omissão. inexatidão ou irregularidade nas informações apresentadas, que contrariem o disposto nas Condições Gerais e Especiais da apólice ou a Legislação Civil, acarretará a perda do direito à indenização do seguro* Este campo é obrigatório.

Sim

25

Estou ciente de que este documento não implica o reconhecimento, por parte da Seguradora, quanto ao direito do Segurado em receber qualquer indenização, a qual fica condicionada à análise dos documentos a serem enviados, das coberturas e condições da apólice de seguro contratada* Este campo é obrigatório.

Sim

26

Assinatura (opcional)

Clear

28

Número do Aviso de Sinistro