Upitnik za nutricionističko savjetovanje
Kako bi i prije Vaše posjete dobili jasniju sliku o Vašim ciljevima, prehrani, navikama i zdravstvenom stanju molimo Vas da izdvojite nekoliko minuta za popunjavanje upitnika kako bi nam pomogli u što kvalitetnijem pristupu rješavanju problema. Pošaljite nam ispunjeni upitnik, a mi ćemo Vam kontaktirati u najkraćem mogućem roku kako bi dogovorili termin dolaska koji Vam odgovara.
Opći podaci
Ime
Ime
Prezime
Email
ime@domena.com
Telefon:
Unesite svoj broj telefona
Spol
Muško
Žensko
Dob
Upišite broj godina
Masa
Upišite broj kilograma
Visina
Upišite koliko ste visoki (cm)
Razlog vaše posjete
Ako imate više problema, navedite ih redom od onog koji Vas najviše smeta i koliko dugo.
Je li nešto prethodilo nastanku tegoba?
npr. stres,hormonalni poremećaj,promjene prehrambenih i životnih navika,…
Kako ste rješavali ili rješavate te probleme? Kakav je bio rezultat?
Ako je višak kilograma problem, jeste li već bili na dijetama za mršavljenje? Koje dijete ste koristili i kakvi su bili rezultati?
Ako uzimate lijekove, navedite za koje zdravstvene probleme i koju dozu uzimate.
Uključuje i lijekove protiv bolova.
Jeste li alergični ili intolerantni na neku hranu/namirnice?
Ako je odgovor pozitivan, navedite na koje i kako je dijagnosticirana alergija/intolerancija.
Jeste li primijetili probleme nakon konzumacije određene hrane/namirnice?
Ako je odgovor pozitivan, navedite hranu, odnosno namirnice i tegobe.
Uzimate li dodatke prehrani (vitamini, minerali, biljni proizvodi, enzimi, itd.)
Nvedite naziv proizvoda, dozažu i koliko ga dnevno uzimate, npr. kalcij citrat 400 mg 2x dnevno
Jeste li bolovali ili bolujete od nekih težih bolesti?
Ako je vaš odgovor pozitivan, navedite o kojima se radi.
Opišite vaše zdravstveno stanje tijekom djetinjstva
Zdrav/a
Često bolestan/bolesna (infekcije, uha, grla, i sl.)
Emocionalne traume
Koliko često ste uzimali antibiotike u dječjoj i odrasloj dobi?
Uključujući i dugročno uzimanje antibiotika za npr. liječenje akni
Boluje li netko u vašoj užoj obitelji od težih ili kroničnih bolesti?
Ako je vaš odgovor da, navedite o kojim bolestima se radi.
Priroda vašeg posla zahtjeva da primarno:
sjedim
stojim
hodam
radim težak fizički rad
Other
Jeste li zadovoljni svojim poslom?
Da
Umjereno
Ne
Kako biste procijenili svoju razinu stresa (1-niska, 10-visoka) te koji je najčešći izvor stresa?
Upišite broj od 1-10 i izvor stresa
Koliko sati prosječno spavate?
Upišite broj sati
Raspoloženje - osjećate li se:
Umorno (nedostatak energije)
Depresivno
Anksiozno (tjeskobno)
Nemam problema s raspoloženjem
Ako je u prethodnom pitanju vaš odgovor bio u prva tri, koliko je to često?
Vrlo često (gotovo svaki dan)
Često (najmanje tri dana u tjednu)
Ponekad
.Jeste li zadovoljni probavom? Ako niste, navedite probleme
Primjerice, nadutost,plinovi, proljev, zatvor,podrigivanje, žgaravica,refluks kiseline, bolovi i sl.)
Imate li promjene u tjelesnoj težini u posljednja tri mjeseca?
Upišite tekstualni odgovor
Ako želite promijeniti tjelesnu masu, za koliko kg?
Upišite broj kg i objašnjenje
Koliko često i kojom ste fizičkom aktivnošću bavite?
Na tjednoj bazi
Back
Next
Snimi
Prehrambene navike
Jeste li ovisni o nekoj hrani, namirnicama ili proizvodima?
Ako je vaš odgovor da, navedite o kojoj količini se radi na dnevnoj bazi.
Koliko obroka jedete dnevno i u koji sat?
Upišite svoj odgovor
Opišite svoju prehranu. Što jedete za:
Navedite namirnice iz skupine namirnica koje najčešće jedete i koliko puta tjedno.
Meso (teletina, junetina,svinjetina,janjetina)
Perad (piletina i puretina file (bijelo meso), piletina s kožom,tamno meso piletine)
Mesne i riblje prerađevine (šunke, salame, paštete, hrenovke, kobasice, suho meso, slanina, čvarci, mesne i riblje konzerve, i dr.)
Gotovi i polugotovi proizvodi (gotovi ili polugotovi industrijski obroci konzervirani i smrznuti i sl., juhe iz vrećica i kocki, i dr.)
Ribe i plodovi mora (bijela riba, plava riba, lignje, hobotnice i dr..)
Jaja
Mlijeko (%m.m., svježe,trajno ili zamjene)
Fermentirani mliječni proizvodi (jogurt, kefir, voćni jogurt i sl.)
Mliječni proizvodi: (svježi sir, polutvrdi kao gauda, podravec i sl., tvrdi sirevi, mliječni i sirni namazi, vrhnje, i dr.):
Žitarice (proso, heljda, raž, pir, ječam, kvinoja i sl.)
Proizvodi od žitarica (kruh bijeli, integralni, peciva, tjestenina, riža, kukuruzna krupica, zobene pahuljice i sl.):
Pekarski proizvodi (razna peciva sa šunkom, sirom, i sl., kroasani, burek, krafne, lisnato tijesto i sl.):
Povrće (svježe)
Povrće (lisnato)
Kupusnjače (cvjetača, brokula, kelj, kupus, prokulice, raštika, koraba, repa, rotkvica i dr.):
Korjenasto (mrkva,cikla,celer i peršin korijen,hren,pastrnjak, i dr.):
Plodasto (rajčica, patlidžan, paprika, tikvice, bundeve, krastavac, i dr.):
Mahunarke (grah, grašak, bob, leća, slanutak, soja):
Gomoljasto (krumpir, batat, čičoka)
Lukovice (luk, češnjak, poriluk, vlasac, i dr.)
Voće (svježe i smrznuto)
Orašasti plodovi i sjemenke (badem, lješnjak, orah,.. sjemenke: lan, chia, suncokret, buča,..)
Suho voće (smokve, šljive, grožđice, datulje,…)
Slatkiši, kolači i grickalice: (kolači,vkeksi,včokolade, i dr., čips,vkrekeri, pereci i dr.)
Začini (mješavine kao vegeta, fant, sojin umak, gotovi umaci i sl.)
Koju vrstu masnoće pri pripremanju obroka najčešće koristite?
Biljna ulja (suncekretovo, sojino, bučino)
Maslinovo ulje
Maslac
Svinjska mast
Ostalo
Obroke najčešće pripremate tako da ih:
Kuhate
Pirjate
Pržite
Pečete
Smatrate da jedete hranu
Gotovo neslanu
Umjereno slanu
Jako slanu
Koliko šećera dnevno koristite (za kavu, bijelu kavu, čaj, pri pripremi sokova)?
1 žličicu
2-3 žličice
više od 3 žličice
Pijete li običnu vodu i koliko dnevno?
Približna količina
Pijete li sokove i gazirane napitke i ako da, koliko dnevno?
Približna količina
Back
Next
Snimi
Ostali čimbenici koji utječu na prehranu
Pijete li alkohol (vino, pivo, žestoka pića)? Ako je vaš odgovor da, koliko i koliko često?
Približna količina
Koliko šalica kave popijete dnevno?
Pušite li? Ako je vaš odgovor da, koliko dnevno?
Približna količina
Back
Next
Snimi
Simptomi
Ako ste primijetili neke od navedenih simptoma da se pojavljuju učestalo, zaokružite ih:
Impulzivnost/Hiperaktivnost
Umor/iscrpljenost
Depresija
Anksioznost/tjeskoba
Emocionalna osjetljivost/lako zaplačete
Tamni podočnjaci
Alergije na vanjske alergene (pelud, trave, prašina,…)
Proljev
Zatvor
Nadutost
Bolovi u trbuhu
Česte gljivične infekcije
Česte bakterijske infekcije
Glavobolje
Migrene
Osip, svrbež, ekcem, psorijaza, dermatitis
Nesanica - teško zaspete
Buđenje usred noći i teško je ponovno zaspati
Mutna mokraća
Tamna mokraća
Snimi
POŠALJI
Should be Empty: