SOLICITUD DE PADRE SIN CUSTODIA PARA SERVICIOS IV-D

SOLICITUD DE PADRE SIN CUSTODIA
PARA SERVICIOS IV-D

Por favor llene y firme la solicitud. No hay costo por solicitar los servicios.

Información de Seguridad (Por favor escriba toda la información en letra de molde)

Si tiene inquietudes con respecto a la violencia familiar, hay algunas protecciones disponibles en el proceso de manutención de niños. Las siguientes preguntas
proporcionarán información relevante para determinar las acciones necesarias para su caso. Puede visitar www.texasattorneygeneral.gov/child-support para
obtener información sobre las protecciones disponibles en el proceso de manutención de niños.

Abuso físico *

Abuso emocional *

Amenazas*

Acoso *

Daño grave o lesiones*

¿Abrir un caso de manutención de niños representará un riesgo de violencia familiar para usted o sus hijos con el otro padre?

SiNo

¿Abrir un caso de manutención de niños representará un riesgo de violencia familiar para usted o sus hijos con alguien que no sea el padre de sus hijos?

SiNo

Si ha seleccionado SÍ, proporcione el nombre de la otra persona y describa la relación entre ustedes o sus hijos:

¿Tiene una orden de protección, un informe policial u otros documentos de apoyo?

SiNo

Si es posible, adjunte copia de cualquier documentación

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En determinadas circunstancias, un tribunal puede ordenar que la información relacionada con su dirección o información de contacto sea excluida de la orden judicial. ¿Si se le exige que proporcione su información de dirección o contacto al otro padre u otra parte, pudiera esto causarle acoso, abuso, daño grave o lesión?

SiNo

Mi Nombre

First NameLast Name

Fecha de Nacimiento

Date

Núm. de Seguro Social:

Dirección:

Dirección

CiudadEstado

Código Postal:

Número de teléfono

Area CodePhone Number

Correo electrónico:

Mi relación con el niño:

Si es menor de 18 años y no está casado o emancipado, por favor, incluya el nombre y la información de contacto de sus padres o tutores.

Nombre del padre o tutor:

Número telefónico:

Marque esta casilla si no tiene un padre o tutor que pueda desempeñar como su representante adulto.

Marque esta casilla si es menor de 18 años y está casado, en el servicio militar o declarado emancipado por la corte.

La persona que tiene la responsabilidad de pagar la manutención de niños es:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Núm. de Seguro Social:

Dirección:

Ciudad:Estado:

Código Postal:

Número de teléfono

Area CodePhone Number

Relación con el niño:

PapáMamáOther

¿Cuál es la relación actual entre la mamá y el papá biológico del niño?

Nunca se casaronDivorciadosCasados

Fecha en que se casaron:

Condado:

Estado:

Si está divorciado o tiene alguna orden judicial (orden de divorcio, orden de paternidad, orden de custodia, orden de protección, etc.) de cualquier tipo con respecto
al niño (s), adjunte una copia de la orden a este formulario. Si no puede proporcionar una copia, debe proporcionar lo siguiente:

Fecha:

Causa/Número de caso:

Condado:

Estado:

Tribunal:

Escriba el nombre y la fecha de nacimiento de cada niño del cual esta persona es o podría ser responsable:

1 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

2 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

3 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

4 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

5 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

6 Primer Nombre: blanks Appellido: blank Fecha de nacimiento: Date

Si esta solicitud es para más de 10 niños, proporcione sus nombres y fechas de nacimiento en una página separada.

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Según el Código Gubernamental de Texas Capítulo 559, usted tiene el derecho de revisar y solicitar la corrección de información
incluida en este formulario.

Solicito todos los servicios IV-D apropiados que ofrece la División de la Procuraduría General para la Manutención de Niños. La información que contiene esta
solicitud es verdadera y correcta. Yo leí, o alguien me leyó, la información. Al firmar este formulario indico que me conformo ala declaración anterior y cada
declaración incluida en este paquete de solicitud.

Firma:*

Fecha:

Date

¿Usted o su(s) hijo(s) han experimentado lo siguiente del otro padre?