Questionário de consulta de saúde sexual masculina
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1. Você é alérgico a algum medicamento?
Sim
Não
Por favor, liste as alergias aqui
2. Liste todos os medicamentos atuais que você está tomando
3. Liste todas as vitaminas / suplementos de ervas que você está tomando
4. Você tem alguma dessas condições médicas?
Pressão alta
Doença cardíaca
Depressão
Diabetes
Colesterol alto
Nenhuma das acima
Outro, lista abaixo
Outra condição médica:
5. Você tem histórico familiar de doença cardíaca?
Sim
Não
6. Você é fumante ou ex-fumante de tabaco?
Atual
Antigo
Nenhum
7. Você consome mais de duas (2) bebidas alcoólicas por dia?
Sim
Não
8. Você já teve problemas para obter ou manter uma ereção que seja satisfatória para o sexo?
Sim
As vezes
Não
9. Você consegue uma ereção por meio da masturbação?
Sim
As vezes
Não
10. Você consegue chegar ao clímax?
Sim
As vezes
Não
11. Você tem problemas com a ejaculação precoce?
Sim
As vezes
Não
12. Você tem ereções durante a noite (dormindo) ou logo de manhã cedo?
Sim
As vezes
Não
13. Como começou sua DE (disfunção erétil)?
De repente e persistente
Gradualmente, piorando com o tempo
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14. Há quanto tempo você está lidando com sua disfunção erétil?
15. Você está lidando com algum problema de incontinência urinária?
Sim
Não
16. Seu DE começou devido a cirurgia, lesão ou novo medicamento?
Cirurgia
Prejuízo
Novo medicamento
Nenhuma das acima
17. Seu DE começou com um novo parceiro?
Sim
Não
18. Alguma terapia é baseada em seu desejo sexual ou libido, o que melhor descreve você?
Pensar em sexo, querer fazer sexo, dirigir é normal ou inalterado
Eu não penso em sexo porque não consigo ter uma ereção
Eu não penso em sexo, não tenho interesse, desejo sexual não é normal
19. O que melhor descreve seu nível de energia?
Sempre enérgico
Nível de energia normal e consistente
O nível de energia diminuiu
Sempre cansado
20. Descreva seus hábitos de exercício:
5 ou mais vezes por semana
2-3x por semana
Raramente
Nunca
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21. Have you had your hormone levels tested?
Sim
Não
Qual é o seu nível de testosterona?
22. Qual dos seguintes medicamentos para DE você já experimentou? Selecione todos os que são aplicáveis:
Sildenafil (Viagra, Revatio)
Tadalafil (Cialis, Adcirca)
Vardenafil (Levitra)
Avanafil (Stendra)
Caverject, Edex
MUSA
Bi-Mix
Tri-Mix
Quad-Mix
Nenhum, nunca tentei terapia
23. Se você já experimentou medicamentos para DE no passado, qual (is) funcionou melhor para você? Isso pode incluir medicamentos que você não está mais tomando.
Sildenafil (Viagra, Revatio)
Tadalafil (Cialis, Adcirca)
Vardenafil (Levitra)
Avanafil (Stendra)
Caverject, Edex
MUSA
Bi-Mix
Tri-Mix
Quad-Mix
Nenhum, nunca tentei terapia
24. Você sentiu algum efeito colateral ao usar algum medicamento para DE?
Nunca tomei medicação para DE
Nunca tive efeitos colaterais com medicamentos para DE
Sim, liste medicamentos e efeitos colaterais
Liste a medicação e os efeitos colaterais aqui:
25. Você já usou um dispositivo de ereção a vácuo (bomba peniana)?
Sim
Não
26. Quais são seus objetivos de intimidade, ou seja, duração, prazer, etc.?
27. Que perguntas específicas você tem para o farmacêutico?
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