QS MINEUR 2022-2023

Le formulaire étant limité à 100 soumissions mensuelles, merci de basculer sur le lien de secours si quota atteint avant fin du mois : https://form.jotform.com/221765396295367

Année

Activité

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :

Votre enfant (né en 2005 ou après) n'a plus besoin de présenter un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'activité sportive sous réserve de fournir le questionnaire de santé ci-dessous en ayant répondu NON à toutes les questions.

Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire.

Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

DEBUT DU QUESTIONNAIRE POUR VOTRE ENFANT

Tu es *

une fille un garçon

Ton âge *

(en nombre d'années)

Faire du sport : c'est recommandé pour tous.

En as-tu parlé avec un médecin ? T'a t’il examiné(e) pour te conseiller ?

Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider

Depuis l'année dernière :

1. Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? *

OUI NON

2. As-tu été opéré(e) ? *

OUI NON

3. As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? *

OUI NON

4. As-tu beaucoup maigri ou grossi ? *

OUI NON

5. As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? *

OUI NON

6. As- tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? *

OUI NON

7. As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? *

OUI NON

8. As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? *

OUI NON

9. As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? *

OUI NON

10. As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? *

OUI NON

11. As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? *

OUI NON

12. As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? *

OUI NON

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) :

13. Te sens-tu très fatigué(e) ? *

OUI NON

14. As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? *

OUI NON

15. Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? *

OUI NON

16. Te sens-tu triste ou inquiet ? *

OUI NON

17. Pleures-tu plus souvent ? *

OUI NON

18. Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? *

OUI NON

Aujourd'hui :

19. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? *

OUI NON

20. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? *

OUI NON

21. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? *

OUI NON

Questions à faire remplir par tes parents :

22. Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? *

OUI NON

23. Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? *

OUI NON

24. Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) *

OUI NON

Statut Réponses

Comme il a été répondu OUI à au moins une des questions, vous ne pouvez pas nous renvoyer ce formulaire.

vous devez faire consulter un médecin à votre enfant afin d'établir un certificat médical pour l'activité sportive concernée.

Les réponses formulées relèvent de votre seule responsabilité.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : pas de certificat médical à produire Vous attestez à ce jour en remplissant le coupon ci-dessous, que vous n’avez pas de contre-indication à la pratique de votre activité sportive.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical obligatoire à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Je soussigné(e) :

Civilité *

Mr Mme

Représentant légal *

Prénom (représentant légal) Nom (représentant légal)

Adhérent mineur *

Prénom (adhérent mineur) Nom (adhérent mineur)

Email pour recevoir une copie PDF du formulaire envoyé au club *

exemple@exemple.com

atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de Santé adhérent Mineur et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Je sais qu'à travers cette attestation, et comme cela est précisé dans l’article D. 231-1-4 dans l’annexe II-22 du Code du sport, j'engage ma propre responsabilité et qu'en aucun cas celle de l’ASMC ne pourra être recherchée.

Date *

Date

En cliquant sur le bouton ENVOYER vous recevrez par mail une copie du formulaire PDF ainsi généré au même titre que le bureau Tennis.

Il est recommandé que vous uploadiez le formulaire sur votre fiche d'inscription MonClub lors de votre première souscription sinon depuis l'application smartphone MonClub si déjà inscrit.

Cela fera gagner du temps au Bureau et accélerera la finalisation de votre dossier avec le renouvellement/création de votre licence FFT et la création/réactivation de votre compte de réservation Balle Jaune.

Signature du représentant légal *

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QUESTIONNAIRE DE SANTE MINEUR 2022-2023

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