Incassocontract Club van 100

Naam*

VoornaamAchternaam
Datum*

DagMaandJaar
Datum
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsProvincie

Postcode
IBAN Rekeningnr.*
Jaarlijks bedrag*
Hoe weet je af van de Club van 100?*

Via een activiteit van de Reünisten VerenigingVia berichtgeving vanuit de Reünisten VerenigingVia een (oud-)VirgiliaanVanuit mijn eigen studententijdOverig
Bepalingen:
- De overeenkomst loopt af wanneer aangegeven wordt in een mail naar extern@virgiel.nl dat desbetreffende persoon zich wil uitschrijven als lid van de club van 100. Het betreft hier derhalve een doorlopende machtiging.
- Verhoging van het bovenstaande bedrag is pas mogelijk nadat er een nieuw contract is getekend tussen De Stichting Top Virgiliaan en het lid van de club van 100.
Middels deze overeenkomst verleen ik De Stichting Top Virgiliaan het recht jaarlijks, het bedrag €{jaarlijksBedrag} van mijn rekening af te schrijven.
Handtekening*

Clear
Should be Empty: