Language
Deutsch
Haar & Kopfhaut
Analyse
Name
*
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
*
Geburtsdatum
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
Datum
Körpergröße (in cm)
*
Gewicht (in kg)
*
Zurück
Weiter
Fragen zum Haar
Wie dicht ist Ihr Haar?
*
1
2
3
4
5
von sehr fein bis sehr dick
Haar Typ
*
kraus
lockig
wellig
glatt
Sind Ihre Haare chemisch behandelt?
*
nein
getönt
gefärbt
gesträhnt
blondiert
dauerwelle
Ihre Naturfarbe ist..
*
Wie oft waschen Sie Ihre Haare?
*
Täglich
alle 2-4 Tage
alle 5+ Tage
Welches Shampoo verwenden Sie?
*
Welches Haarpflege verwenden Sie und wie oft?
*
Womit bürsten Sie Ihre Haare?
*
Holzbürste
Plastikbürste
Naturborstenbürste
Kunsthaarbürste
gar nicht
Zurück
Weiter
Fragen zur Kopfhaut
Ist ihre Kopfhaut druckempfindlich?
*
ja
nein
Haben Sie Kopfhautjucken
*
ja
nein
Ihre Kopfhaut ist...
*
schuppig
fettig
trocken
normal
Haben Sie Haarausfall?
*
Ja
Nein
Wie lange schon?
*
Zurück
Weiter
Fragen zur allgemeinen Gesundheit
Haben Sie Hautprobleme...
*
Ja
Nein
...im Gesicht?
...am Hals?
...am oberen Rücken?
...am Dekolletté
...während der Menstruation
Haben Sie Probleme mit...
*
Ja
Nein
...Bluthochdruck?
...dem Kreislauf?
...der Verdauung?
...chronischen Erkrankungen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
*
Ja
Nein
Hier klicken, um den Text zu bearbeiten...
Welche?
Wie lange schon?
Verwenden Sie Nahrungsergänzungen?
*
Ja
Nein
Hier klicken, um den Text zu bearbeiten...
Welche?
Wie lange schon?
Verwenden Sie Hormonpräparate?
*
Ja
Nein
Hier klicken, um den Text zu bearbeiten...
Welche?
Wie lange schon?
Ihre Essgewohnheiten?
*
Vegetarisch
Fleisch
Fisch
Fast Food
Ihre Trinkgewohnheiten?
*
Kaffee
Tee
Wasser
Säfte
Wie sind Ihre Schlafgewonheiten?
*
von - bis und wieviele Stunden im Schnitt
Haben Sie eine Diät gemacht?
*
Ja
Nein
Hier klicken, um den Text zu bearbeiten...
Wann zum letzten Mal?
Wieviel Gewichtsverlust?
Gehen Sie ins Solarium?
*
Ja
Nein
Hier klicken, um den Text zu bearbeiten...
Wie oft?
Absenden
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform