Analisi Nutrizionale

ANALISI NUTRIZIONALE

Specchio delle Abitudini Alimentari
Come funziona l’Analisi Nutrizionale.

Con questo modulo mi dai informazioni importanti sulle tue attuali abitudini alimentari. Le tue risposte mi permetteranno di scoprire i tuoi comportamenti scorretti e le conseguenze che causano la forma fisica e salute che non ti soddisfano più. Maggior chiarezza e sincerità da parte tua, mi consentiranno di darti informazioni corrette, che ti invierò con un messaggio WhatsApp, da leggere attentamente, poiché indicherà le soluzioni al tuo problema.
Nome Cognome*
Data di nascita.*

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PrefissoNumero di Telefono
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esempio@esempio.com
Città.
INDICA LA CITTÀ E LA PROVINCIA DOVE VIVI ATTUALMENTE.
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Altezza*
Peso attuale*
Età*
Quanto peso secondo te dovresti perdere? *
Da quanto tempo non sei nel tuo peso ideale? *
Quali diete hai provato in passato?*
Secondo te quali sono le cause che ti hanno portato ad essere sovrappeso?*
Cosa ti disturba di più della tua situazione?*
Quanto è importante per te perdere peso? Da 1 a 10*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Non importa, 10 is Molto importante
NoiaTristezzaStressMancanza di qualche cosaNervosismoNo
LA TUA GIORNATA TIPO

____________________________________
Cosa mangi a colazione?*
Fai spuntino nella mattina? Se si cosa mangi?*
Cosa mangi e cosa bevi a pranzo? *
Fai spuntino nel pomeriggio ? Se si cosa mangi?*
Cosa mangi e cosa bevi a cena?*
C’è un dopocena? *
Arrivi ai pasti affamata?*
Sei sazia ed hai ancora del cibo nel piatto, lo lasci o lo finisci? *
meno di 1 litromeno di 2 litripiù di 2 litri
Evito LatticiniEvito CarneEvito PesceHo intolleranze alimentariHo allergie alimentari (che significa shock anafilattico con rischio ricovero ospedaliero)Evito GlutineNo
TvCellulare/TabletComputerNo
A casaAl lavoroFuori casaNo
SiNo
Non ne bevo1-23-5+ di 5
Non ne bevo1-23-5+ di 5
Non ne bevo1-23-5+ di 5
SiNo
OttimaBuonaMediocrePessima
SiNo
1 volta a settimana2-3 volte a settimana5 volte a settimanaTutti i giorni
NoVitamine/MineraliAntiossidanti/AntinvecchiamentoFrullati Sostituti/Integrativi di pastoBarretteProteineEnergeticiper Circolazioneper la PelleAltro
2-3 volte al giorno1 volta al giorno1 giorno si e 1 noOgni 2-3 giorni1-2 volte a settimana
SINon ho mai fumatoHo smesso di recente
OTTIMO! Sei quasi arrivato / a alla fine, ora l'ultima domanda, la più importante. QUALI SONO I TUOI OBIETTIVI DI BENESSERE, COSA VORRESTI MIGLIORARE?*
Es. perdere 3 kg, perdere 1 taglia, aumentare 1 kg di massa muscolare, avere più energia, migliorare la pelle, migliorare l'intestino pigro, la cellulite, la digestione ecc.
SI lo adoroSI perchè è sicuroNO ma mi accontentoNO vorrei cambiarloNO sono in cerca di altroNO non sono pagato/a abbastanza
Molto Bene.

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