Formular Termin COVID-19 Booster-Impfung 2021

Anmeldung

zur COVID-Booster-Impfung mit dem Impfstoff Moderna Spikevax
Sehr geehrte Damen und Herren, wir begrüssen Sie auf dem Anmeldeformular für Ihre COVID-Booster-Impfung mit dem Impfstoff Moderna Spikevax.

Die Impfung ist frühstens 4 Monate nach der letzten Dosis möglich, bitte melden Sie sich nur für einen Termin an, wenn dies zutrifft. Die Impfung kann bei weniger als 4 Monaten Abstand NICHT durchgeführt werden.

Sollten Sie noch Fragen haben, stehen wir Ihnen für weitere Auskünfte gerne zur Verfügung. Sie können uns wie folgt erreichen:

Apotheke Hanns Busse AG
Hauptstrasse 9
3800 Unterseen

Tel: 033 822 80 40
Fax: 033 822 81 30
info@apothekebusse.ch
www.apothekebusse.ch

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Haben Sie vom Kanton die Freigabe für die COVID-Booster-Impfung erhalten?

JA NEIN
Wie lautet Ihr Geburtsdatum? *

Tag Monat Jahr
Datum
Wann haben Sie die zweite/letzte COVID-19-Impfung erhalten? *

Tag Monat Jahr
Datum
Ihr persönlicher, sechsstelliger VACME-Registrierungs-Code (von der ersten und zweiten Impfung)
Sollten Sie den Code nicht haben oder in einem anderen Kanton die letzte Impfung erhalten haben, tragen Sie dies bitte in diesem Feld so ein:
Ausschlusskriterien

Wird eine oder mehrere der Fragen Nr. 1 bis 7 mit JA beantwortet, kann die COVID-Booster-Impfung unter Umständen nicht durchgeführt werden. Wenden Sie sich in diesem Fall bitte vorgängig an das Personal der Apotheke Hanns Busse AG in Unterseen.

Treffen diese Kriterien auf Sie zu? *

	JA	NEIN
1. Sind Sie jünger als 16 Jahre?
2. Sie haben eine Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffs (z.B. Polyethylenglycol PEG)
3. Sie hatten früher einmal schwere Reaktionen oder Allergien auf einen Impfstoff
4. Sie leiden zurzeit an einer akuten fieberhaften Erkrankung oder Erkältung (COVID-Test empfohlen)
5. Sie wurden in den letzten 6 Monaten positiv auf COVID-19 getestet (PCR/Antigen-Schnelltest)
6. Sie befinden sich aktuell in angeordneter Quarantäne
7. Sie hatten früher einmal schwere Reaktionen oder Allergien auf einen Impfstoff

Persönliche Angaben

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder vollständig und wahrheitsgetreu aus. Danke.
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Vorname Nachname
Telefonnummer (mobile Nummer / NATEL) *
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Kartennummer Krankenkasse
Kartennummer Krankenkasse *
Bitte geben Sie hier die 20stellige Kartennummer Ihrer Krankenkassenkarte ein. Die Nummer beginnt mit 80756.
Impftermin auswählen
Bitte wählen Sie die gewünschte Woche
Terminauswahl 13. 30. November 2021 *
Terminauswahl 1. - 4. Dezember 2021 *
Terminauswahl 6. - 11. Dezember 2021 *
Terminauswahl 13. - 18. Dezember 2021 *
Terminauswahl 20. - 24. Dezember 2021 *
Terminauswahl 27. - 31. Dezember 2021 *
Terminauswahl 3. - 8. Januar 2022 *
Terminauswahl 10. - 15. Januar 2022 *
Terminauswahl 17. - 22. Januar 2022 *
Terminauswahl 24. - 29. Januar 2022 *
Terminauswahl 31. Januar 2022 *
Terminauswahl 1. - 5. Februar 2022 *
Terminauswahl 07. - 12. Februar 2022 *
Terminauswahl 14. - 19. Februar 2022 *
WICHTIG: Bitte bringen Sie am Tag der Impfung folgende Dokumente mit, damit wir die COVID-Booster-Impfung durchführen können:
- Krankenkassenkarte
- Identitätskarte oder Reisepass
- QR-Registrierungscode des Kantons Bern*
- Impfdokumentation der Erst- und Zweitimpfung*
* falls vorhanden
Einverständniserklärung *

Ich melde mich hiermit verbindlich zur COVID-Booster-Impfung an.
Falls Sie die Grundimmunisierung mit Comirnaty von Pfizer durchgeführt haben, ist es möglich, bei uns mit Moderna einen Booster zu erhalten. Vom BAG wird jedoch derzeit immer noch empfohlen - falls möglich - beim gleichen Impfstoff zu bleiben. Wenn Sie die Anmeldung bei uns abschliessen, geben Sie uns die Zustimmung, mit Moderna zu boostern, unabhängig von Ihrer Grundimmunisierung. Für Personen unter 30 Jahren wird neu der Pfizer Impfstoff bevorzugt, aufgrund eines günstigeren Nebenwirkungsprofils. Es ist aber immer noch möglich, Personen unter 30 Jahre bei uns zu impfen. Falls Sie Fragen dazu haben, melden Sie sich bitte vorgängig in der Apotheke. *

Ich nehme obenstehende Einschränkungen zur Kenntnis und mir ist bewusst, dass für den Booster nur Moderna zur Verfügung steht.
Apotheke Hanns Busse AG
Hauptstrasse 9
3800 Unterseen

Tel: 033 822 80 40
Fax: 033 822 81 30
info@apothekebusse.ch
www.apothekebusse.ch
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