طلب دورة خارجية تصميمي الجديد

اولا

بيانات المتدرب
الاسم*

الإسم الأولالإسم الأخير
المستوى التدريبي*
السجل المدني*
رقم التواصل*
البريد الإلكتروني*
example@example.com
ثانيا

تفاصيل عن الدورة
تاريخ رفع الطلب*

شهريومسنة
التاريخ
مكان الدورة*

عنوان الشارع

المدينةأسم المشأة(المستشفى او المركز)

الرمز البريدي
أسم الدورة*
مسمى برنامج طب الاسرة بالتجمع الصحي (الذي تتبع له الدورة التدريبية) *
البريد الإلكتروني لبرنامج طب الاسرة (الذي تتبع له الدورة التدريبية)*
example@example.com
الفترة التدريبية*
تاريخ بداية الدورة*

يومشهرسنة
تاريخ نهاية الدورة*

يومشهرسنة
هل تم الحصول على الموافقة المبدئية من برنامج طب الأسرة*
(WADA) هل لديك نشاط اكاديمي خلال فترة الدورة *
في حالة وجود نشاط اكاديمي اذكر التاريخ

شهريومسنة
التاريخ
رفع نموذج طلب الدورة الخارجية والموافقة المبدأية *

Cancelof
Should be Empty: