اولا
بيانات المتدرب
الاسم
*
الإسم الأول
الإسم الأخير
المستوى التدريبي
*
Please Select
الاول
الثاني
الثالث
الرابع
السجل المدني
*
رقم التواصل
*
البريد الإلكتروني
*
example@example.com
ثانيا
تفاصيل عن الدورة
تاريخ رفع الطلب
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
مكان الدورة
*
عنوان الشارع
المدينة
أسم المشأة(المستشفى او المركز)
الرمز البريدي
أسم الدورة
*
مسمى برنامج طب الاسرة بالتجمع الصحي (الذي تتبع له الدورة التدريبية)
*
البريد الإلكتروني لبرنامج طب الاسرة (الذي تتبع له الدورة التدريبية)
*
example@example.com
الفترة التدريبية
*
Please Select
4 اسابيع
8 اسابيع
12 اسابيع
تاريخ بداية الدورة
*
-
يوم
-
شهر
سنة
Date Picker Icon
تاريخ نهاية الدورة
*
-
يوم
-
شهر
سنة
Date Picker Icon
هل تم الحصول على الموافقة المبدئية من برنامج طب الأسرة
*
الرجاء التحديد
نعم
لا
(WADA) هل لديك نشاط اكاديمي خلال فترة الدورة
*
Please Select
نعم
لا
في حالة وجود نشاط اكاديمي اذكر التاريخ
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
رفع نموذج طلب الدورة الخارجية والموافقة المبدأية
*
تصفح الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
تأكيد
Should be Empty: