Formulaire d'inscription - Sensibilisation et Formation Un pass dans l'impasse

Nom de l'institution ou de l'entreprise *

Nom et prénom *

Nom Prénom

E-mail *

example@example.com

Fonction *

Adresse de facturation pour les frais d'inscription *

Nom de l'institution ou entreprise

Rue + numéro

Ville

Code postal

Commentaires éventuels sur la facturation ou sur votre inscription (adresse spéciale, n° de tva, attente de validation de votre hiérarchie,...)

Numéro de GSM *

Préfixe Numéro

Numéro de téléphone fixe

Préfixe Numéro

Vous souhaitez suivre une formation en : *

E-Learning Présentiel

Choix du module de sensibilisation à distance en format E-Learning *

Dates possibles - Le suicide, notions théoriques *

E-learning + classe virtuelle le 13/10/2022 de 10h00 à 11h30

Dates possibles - Le suicide des ados, déconstruisons les idées reçues! *

E-learning + classe virtuelle le 22/11/2022 de 10h00 à 11h30

Dates possibles - Introduction au suicide de la personne âgée *

Dates possibles - Les scarifications à l'adolescence *

E-learning + classe virtuelle le 31/05/2022 de 10h00 à 11h30 E-learning + classe virtuelle le 18/10/2022 de 10h00 à 11h30

Dates possibles - Le deuil après suicide: quelques repères! *

E-learning + classe virtuelle le 06/12/2022 de 10h00 à 11h30

Dates possibles - Devenir une sentinelle en prévention du suicide *

E-learning + classe virtuelle le 23/06/2022 de 20h00 à 21h00 E-learning + classe virtuelle le 15/09/2022 de 20h00 à 21h00 E-learning + classe virtuelle le 19/10/2022 de 20h00 à 21h00 E-learning + classe virtuelle le 21/11/2022 de 20h00 à 21h00 E-learning + classe virtuelle le 15/12/2022 de 20h00 à 21h00

Choix du module de sensibilisation ou de formation en présentiel *

Dates possibles - Formation "Comment intervenir auprès d'une personne suicidaire à l'aide de bonnes pratiques?" - COMPLET *

Dates possibles - Formation "L'adolescent suicidaire : le comprendre pour mieux l'accompagner" *

WAVRE le 30/05 et 09/06/2022 de 09h00 à 16h30 CHARLEROI le 19/09 et 03/10/2022 de 09h00 à 16h30 LIEGE le 24/11 et 08/12/2022 de 09h00 à 16h30

Dates possibles - Sensibilisation "Les scarifications à l'adolescence" *

LIEGE le 26/09/2022 de 09h00 à 12h30 NAMUR le 25/10/2022 de 09h00 à 12h30

Dates possibles - Sensibilisation en vidéoconférence "Devenir une sentinelle en prévention du suicide" *

Microsoft Teams le 17/06/2022 de 09h00 à 12h30 Microsoft Teams le 07/09/2022 de 09h00 à 12h30 Microsoft Teams le 11/10/2022 de 09h00 à 12h30 Microsoft Teams le 18/11/2022 de 09h00 à 12h30 Microsoft Teams le 08/12/2022 de 09h00 à 12h30

Conditions générales

• Vu la thématique abordée, la formation/sensibilisation ne peut être rendue obligatoire aux participants. Par conséquent, la participation ne se fera que via le consentement de la personne inscrite.

• En cas de désistement[1] parmi les participants à la formation/sensibilisation, nous vous demandons de bien vouloir prévenir le secrétariat le plus rapidement possible, par téléphone au 081/777.150 ou par e-mail à l’adresse suivante : prevention.suicide@un-pass.be.

• Les outils présentés au cours de la formation/sensibilisation ne pourront être utilisés que par des intervenants ayant effectivement participés à celle-ci. Il est aussi important de préciser que la participation à la formation/sensibilisation n’autorise en aucun cas de dispenser le contenu en tant que formateur. Le contenu ne peut pas être distribué, en totalité ou en partie, à des tiers. En vertu du droit de propriété intellectuelle, tous les contenus de la formation/sensibilisation ne peuvent être, ni reproduits, ni exploités à des fins commerciales.

• Si la situation sanitaire liée au Covid-19 ne permet pas la tenue de la formation/sensibilisation en présentiel, celle-ci se déroulera à distance par vidéoconférence via Microsoft Teams.

[1] Le montant de l’inscription pourra être remboursé à condition d’avoir prévenu au minimum 3 jours ouvrables avant la formation.

Données à caractère personnel – Protection de la vie privée et RGPD

Nous vous garantissons que le traitement de vos données à caractère personnel s’effectuera conformément à la législation européenne sur la protection de la vie privée et au Règlement Général sur la Protection des Données. En effet, vos données seront utilisées afin de vous permettre de participer aux sensibilisations et formations et ne seront jamais communiquées à des tiers à des fins commercial.

En outre, vos données à caractère personnel ne seront conservées que pour la durée nécessaire à leurs traitements et ne seront destinées qu’à un usage interne à notre ASBL « Un pass dans l’impasse ».

À tout moment, la personne concernée peut exercer son droit d’accès aux données la concernant, les modifier, supprimer ou exercer son droit d’opposition. Pour ce faire, elle peut contacter notre délégué à la protection des données à l’adresse suivante : Privacy@un-pass.be

*

Le bénéficiaire du formulaire déclare avoir pris connaissance des informations qui précèdent et autorise l’ASBL « Un pass dans l’impasse » à traiter ses données à caractère personnel

Date *

Date

Signature *

Clear