BEDARFSBOGEN
Gewünschter Beginn der Betreuung:
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)
Name
Vorname
PLZ/Ort
Straße
Telefon / Mobil
E-Mail
E-Mail
Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)
Name
Vorname
PLZ/Ort
Straße
Telefon / Mobil
E-Mail
E-Mail
Geburtsdatum
Adres linia 2
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Kod pocztowy / ZIP
Wohnt:
alleine
mit Ehepartner
mit
Haushaltsführung:
für 1 Person
für 2 Personen
Besuch von Familie (täglich, wöchentlich):
Unterbringung der Betreuungskraft / Wohnbedingungen:
Großstadt - Zentral
Einfamilienhaus
Großstadt - Vorort
Mehrfamilienhaus
Kleinstadt
Wohnung
Dorf
mit Garten
Einkaufsmöglichkeiten (km/zu Fuß):
Internetanschluss:
vorhaden
kann eingerichtet werden
kein Internetzugang möglich
Dateikarte wird zur Verfügung gestellt
zurück
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Angaben zur Pflegebedürftigkeit
Pflegegrad / Pflegegrad beantragt
kein Pflegegrad
Pflegegrad 3
Pflegegrad 1
Pflegegrad 4
Pflegegrad 2
Pflegegrad 5
Kommunikation
Gut
Eingeschränkt
Schwierig
Mobilität
Gut
Eingeschränkt
Bettlägerig
Aggressivität
Nein
Etwas
Oft
Nur verbal
Windeln
Keine
Nachts
Immer
Schwerhörigkeit
Keine
Mittel
Gehörlos
Seheinschränkung
Keine
Mittel
Blind
Nachteinsätze
Keine
Sporadisch
Max. 1-2 pro Nacht
Mehrmals pro Nacht
Hilfsmittel
Keine
Lift
Rollator
Pflegebett
Rollstuhl
WC-Stuhl
Sonstiges
Welche Krankheitsbilder sind bekannt?
Allergien
Demenz (Anfangsstadium)
Alzheimer
Demenz (fortgeschritten)
Asthma
Dekubitus
Bandagen
Dauerkatheter
Depression
Herzinsuffizienz
Diabetes (insulinpflichtig/Diät)
Hypertonie
Diabetes (ohne Diät)
Lähmungen
Herzrhythmusstörung
Osteoporose
Inkontinenz
Raucher
Multiple Sklerose
Schlaganfall
Parkinson
Stoma
Rheuma
Tumor
Schmerzpatient
Sonstiges:
Pflegedienst:
Spezielle Ernährung
Nein
PEG-Sonde
Diät
Vegetarisch
Salzarm
Passierte Kost
Sonstiges
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Betreuungsumfang
Haushaltsführung / Wäsche
Wohnungsreinigung
Einkaufen
Leichte Gartenarbeiten
Kochen
Essen verabreichen
Begleitung zum Arzt / Therapeut
Haustierpflege
Spazieren gehen
Auto fahren
Rows
ja
nein
wünschenswert
Duschen/Baden
Körperpflege
Mundpflege
Haarpflege
Intimpflege
Mobilisation
Hilfe bei Medikamentengabe
Windelwechsel
Hilfe beim Transfer
Kompletter Transfer
Sonstiges
Gewünschtes Alter
unter 50
über 50
Egal
Geschlecht
Frau
Mann
Egal
Führerschein
Ja
Nein
Wünschenswert
Rauchgewohnheit
Raucher
Nichtraucher
Draußen
Spezialausbildung
Keine
Seniorenbetreuer/in
Dipl. Krankenschwester/Krankenpfleger
Deutschkenntnisse
Note 1 = Sehr gut - Fließend
Note 2 = Gut - Konversationssicher
Note 3 = Befriedigend - Kommunikativ
Note 4 = Ausreichend - Grundlagen
Note 5 = Einzelne Wörter
Zur Verfügung der Betreuungskraft:
Eigenes Zimmer
TV
Bett
Computer
Schrank
Internetzugang
Tisch
Auto
Eigenes Bad
Fahrrad
Freizeit der Betreuungskraft
Mehrere Stunden pro Tag
1 bis 2 Tage pro Woche
Nach Absprache
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Weitere Informationen
Tagesstruktur
Erwartungen an die Betreuungskraft / Wünsche und Vorstellungen
Wie sind Sie auf AuxiliaVera aufmerksam geworden?
Familie
Broschüre
Bekannte
Internet
Pflegedienst
Krankenhaus
Sonstiges:
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Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen.
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
Ort, Datum
Unterschrift des Auftraggebers / des Bevollmächtigten
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