ねこふく申込書
お名前
*
氏
名
お電話番号
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-(ハイフン)は入れても入れなくても可。
ご住所
*
郵便番号、都道府県からのご記入をお願いします。建物名、部屋番号の記載も漏れなくお願いします。
同居家族の人数
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※お1人暮らしの方は0、2人暮らしの方は1とご記入お願いします。
同居ご家族の方の氏名と続柄をお教えください。
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※例：猫生花子（娘）、猫生太郎（息子）
飼い猫の総数
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飼い猫は全頭不妊手術済みである。 ※未手術の猫は加入できません。
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はい。全頭不妊手術済みである。
猫生助け合い制度に加入予定の猫は不妊手術済みだが、不妊手術をしていない猫がいる。
不妊手術が済んでいないが、手術を控えている。（病院へ予約済み）
不妊手術が済んでいないが、猫の健康上、手術できない。（獣医師診断済み）
不妊手術が済んでいない。
全頭を完全室内飼育している期間
*
●年■ヶ月とご記入お願いします。
飼い猫以外の猫の出入りができる環境ではありません
*
はい
いいえ
申込希望猫以外の飼い猫もエイズ・白血病検査をし、陽性がでた場合には申込希望猫を隔離して1か月後に再検査することに同意します。
*
はい
いいえ
ペット保険に加入していますか
*
はい
いいえ
PCメールアドレス：
*
フリーメールアドレス（yahooやgoogle,msnなどもokです）
携帯メールアドレス：
勤務先：
*
勤務先電話番号：
*
勤務先住所：
*
郵便番号、都道府県からのご記入をお願いします。
緊急連絡先氏名：、続柄：
*
山田花子、姪
緊急連絡先電話番号：
*
-(ハイフン)は入れても入れなくても可。
緊急連絡先メールアドレス
neco@neco-xxxx.co.jp
緊急連絡先住所
岐阜県岐阜市正木１９８２−４
申し込み猫の名前
*
猫の性別
オス
メス
猫の柄
（三毛、茶トラ、黒）
飼い始めた経緯（いつ、どこで）ネコリパ卒業猫以外は猫の性格も記入。
*
経緯や性格は、次の譲渡の際にとても参考になります。愛猫のために詳細をお願いいたします。
上記記入事項に間違いがないことを誓約します。
*
はい
いいえ
愛猫の顔写真
*
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愛猫の全体写真
*
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各種必要証明書（ワクチン証明書、血液検査証明書 ※必須項目 ALP,GPT,BUN,CRE/エイズ・白血病検査証明書、ノミ・ダニ駆虫証明書、他、通院履歴の分かる書類）
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