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Cuestionario De Salud
Cirugía Plástica
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Nombre
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Número de WhatsApp
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3
Correo Electrónico
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Usuario de Instagram
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5
Fecha Deseada para Cirugia
-
Date
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6
Procedimientos deseados
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7
Fecha de Nacimiento
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8
Edad
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9
País de Residencia
USA
RD
Europa
Otra
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10
Genero
Masculino
Femenina
Trans hombre
Trans mujer
Otra
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Altura
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12
Peso
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13
Cantidad de Embarazos
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14
Fecha del último embarazo
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15
Alergias conocidas
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16
Condiciones médica conocida
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17
Si estás tomando medicamentos por favor de detallarlo aquí. Cuales medicamentos, para que y su frecuencia.
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18
Tomas Alcohol ?
Diario
Semanal
Mensual
Nunca
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19
Fumas? Indique todos lo que aplican
Cigarrillo
Marijuana
Vape
Tabacco
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20
Sufres de
Presión Alta
Diabetes
Células Falciformes
Condición de Tiroides
Asthma
Anemia
Depresión
Ansiedad
Migranas
Condición Viral: VIH
Condicional Viral: Hepatitis
Condicional Viral: Herpes
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21
Cantidad de Cirugías Previa
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22
Fechas de Cirugías Previa y Que tipo
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23
Te dio COVID?
Si
No
No estoy segura
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24
Estás Vacunada/o Contra el COVID
Si
No
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25
Le interesa Casa de Recuperación o Enfermera?
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26
Cuales Procedimientos te Interesa
Lipoescultura con Transferencia a los Gluteos
Abdominoplastia con lipo y transferencia
Reducción o Levantamiento de Mamas
Aumento de Mamas
Lipo, Abdomen, Mama y Transferencia
Levantamiento de: brazos, piernas o espalda
Odontologia Estetica
Rellenos, Células Madre, PRP
Rejuvenecimiento Capilar
Otra
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27
Foto 1 DE FRENTE
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Foto 2 DE LADO
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Foto 3 DE LADO
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Foto 4 DE ESPALDA
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