CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO GENÉRICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO GENÉRICO
Fecha

DíaMesAño
Fecha
Nombre del Paciente
TELÉFONO CELULAR PACIENTE
Favor ingrese un número de teléfono válido.
CORREO ELECTRÓNICO PACIENTE
ejemplo@ejemplo.com
FECHA DE NACIMIENTO

DíaMesAño
Fecha
SEXO
EDAD
Domicilio
Nombre del Familiar Responsable o Acompañante
TELÉFONO DE CONTACTO DEL FAMILIAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Identificada con INE No.
Nombre del Representante Legal (opcional)
Identificado con (opcional)
DECLARO que mi médico tratante (DR./DRA.)
de acuerdo al diagnóstico que tengo: realicen los procedimientos de tratamiento médico-quirúrgico o de los estudios especializados que sean necesarios y que son:
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO (OPCIONAL)
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