You can always press Enter⏎ to continue
Ihsan dalam Pelayanan
Assalamualaikum, selamat datang di RS AN-NISA Tangerang. Sebelum Anda memasuki area rumah sakit, mohon mengisi form skrinning COVID-19.
10
Questions
START
1
Nama
*
Kolom ini wajib diisi.
First Name
Last Name
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Tanggal Lahir
*
Kolom ini wajib diisi.
/
Date
Day
Month
Year
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Status
*
Kolom ini wajib diisi.
Pasien
Pendamping Pasien
Tamu
Other
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Nomor Rekam Medis
Jika Anda Pasien RS AN-NISA, tuliskan nomor rekam medis Anda di sini
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Tanggal Kunjungan
*
Kolom ini wajib diisi.
-
Date
Day
Month
Year
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda mengalami gejala seperti di bawah ini?
*
Kolom ini wajib diisi.
Demam (suhu >37,5 C)
Batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak nafas
Hilang penciuman/pengecapan
Tidak ada gejala di atas
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat perjalanan dari salah satu di bawah ini?
*
Kolom ini wajib diisi.
Daerah transmisi lokal di Indonesia (zona merah/kuning)
Perjalanan dari dan/atau ke luar negeri
Tidak ada riwayat perjalanan
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat kontak dengan penderita COVID-19 (Suspek, Probabel, Konfirmasi)
*
Kolom ini wajib diisi.
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah diperiksa dengan Rapid Antibody/Rapid Antigen/Swab PCR dengan hasil positif
*
Kolom ini wajib diisi.
Ya
Tidak
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Skor Skrining
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini dengan jujur dan benar.
*
Kolom ini wajib diisi.
Setuju
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
11
See All
Go Back
Submit
