AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR/OBTENER DATOS MÉDICOS
Nombre de paciente
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Dirección
Población
Estado
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Para divulgar / divulgar a Y / O obtener de
Entidad/Persona que recibe los datos
Dirección
Dirección
Dirección
Población
Estado
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Teléfono
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Fax
Por favor ingrese un número de fax válido.
Correo Electrónic
example@example.com
Me gustaría obtener copias de los documentos marcados a continuación en el siguiente formato: (Papel: U.S. Mail es la opción por defecto si no se elige una.)
Papel - U.S. Mail
Papel: Recogida en persona
Fax
AMBRA (imagen radiográfica)
Correo Electrónico seguro ao:
Fecha(s) de servicio
Datos que se copiarán y compartirán: (Marque todo lo que proceda.)
Informe de urgencias
Notas de enfermería
ECG/Neumología
Resumen de altas
Historia de medicamentos
Servicios de rehabilitación
Historia clínica
Prescripciones médicas
Historia de facturación/(UB04)
Informes de consultas
Resultados patológicos y de laboratorio
Fotos de atención a pacientes
Informes operativos
Informes de radiología
Historias clínicas externas
Notas médicas de evolución
Imágenes de radiología
Otro (especifique):
Quiero que esta autorización incluya los siguientes tipos de datos médicos confidenciales: (No se compartirán los documentos relacionados con las casillas que no se hayan marcado.)
Historia e información de salud mental
Notas de psicoterapia
Historia e información genética
Resultados de pruebas de anemia falciforme
Enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluidos datos e historia sobre VIH/sida
Historia e información sobre trastornos debido al consumo de drogas, incluidos datos que sean objeto de protección en virtud de la parte 2 de la normativa 42 C.F.R
Motivo para la divulgación
Continuidad de atención
Información de daños/reclamos
Uso personal
Legal
Otro:
Esta autorización expirará al cabo de un año de la fecha en que firmé este documento, excepto si indico una fecha de expiración anterior aquí:
FIRMA DE CONFIRMACIÓN Y AUTORIZACIÓN
LA GESTIÓN DE SOLICITUDES DE DOCUMENTOS PUEDE TARDAR 10 DÍAS HÁBILES
Firma de paciente, tutor(a) o representante autorizado/a
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Relación
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Fecha
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Month
-
Day
Year
Autoridad legal de la persona que actúa como representante autorizado/a
Poder notarial permanente para asuntos médicos
Tutor(a)
Tutor(a) legal
Persona apoderada para asuntos médicos
Padre/Madre de una persona menor
Persona apoderada para beneficios médicos
Benefactor de bienes
*La firma de una persona que actúa como representante autorizada certifica que dicha persona tiene el poder legal para autorizar que se compartan datos en nombre del/de la paciente.
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