GAIN Short Screener (GAIN-SS) [SPANISH]

Analizador corto GAIN (GAIN-SS)

Versión [GVER]: GSS 2.0.1
Este formulario contiene la evaluación breve de Gain. La evaluacion debe de ser contestada por el cliente menor de edad en la escuela intermedia o escuela superior.

Padre / tutor NO complete estos formularios para su hijo

Reconocemos que algunas de las preguntas que se le hacen a sus hijos pueden parecer extranas. Tenga en cuenta que le pedimos a todos los niños que estan en la escuela intermedia o en la escuela superior que completen estos formularios para asi poder obtener una evaluation complete.

Gracias por su cooperación.

Médico:*
Seleccione el médico de la tarjeta que le entrega la recepción.
¿Cuál es su nombre completo?*

NombreApellido
¿Cuál es la fecha de hoy?*

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Fecha
Las siguientes preguntas tratan sobre problemas psicológicos, conductuales y problemas personales comunes. Estos problemas se consideran importantes cuando los tiene durante dos o más semanas, cuando vuelven a aparecer, cuando le impiden cumplir con sus responsabilidades, o cuando le hacen sentir que no puedes continuar con su vida normal.

Favor de contestar las siguientes preguntas, indicando el tiempo correspondiente por cada contestacion:

3) Mes pasado, 2) Hace 2- 12 meses 1) Hace mas de 1 ano, or Nunca

.
IDScr

1. ¿Cuándo fue la última vez que usted tuvo problemas importantes?
A. ¿Se siente muy atrapado, solo, triste, abatido, deprimido o sin esperanza en el futuro?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
B. ¿Dormir, como pesadillas, dormir sin descanso o quedarse dormido durante el día?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
C. ¿Se siente muy ansioso, nervioso, tenso, temeroso, asustado, en pánico o como si algo malo fuera a suceder?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
D. ¿Se angustia y se molesta mucho cuando algo le recuerda el pasado?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
E. ¿Está pensando en acabar con su vida o en suicidarse?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
EDScr

2. ¿Cuándo fue la última vez que hizo las siguientes cosas dos o más veces?
A. ¿Mintió o estafó para obtener las cosas que deseaba o para evitar tener que hacer algo?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
B. ¿Le costó prestar atención en la escuela, el trabajo o el hogar?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
C. ¿Ha tenido dificultades para escuchar las instrucciones en la escuela, el trabajo o la casa?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
D. ¿Fue un acosador o amenazó a otras personas? *

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
E. ¿Comenzó peleas con otras personas?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
SDScr

3. ¿Cuándo fue la última vez que …
A. ¿Usaba alcohol o drogas semanalmente?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
B. ¿Pasó mucho tiempo consumiendo alcohol o drogas, consumiendo alcohol o drogas o sintiendo los efectos del alcohol o las drogas?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
C. ¿Seguía consumiendo alcohol o drogas a pesar de que le causaba problemas sociales, provocaba peleas o le causaba problemas con otras personas?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
D. ¿Su uso de alcohol o drogas hizo que se rindiera, redujera o tuviera problemas en actividades importantes en el trabajo, la escuela, el hogar o eventos sociales?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
E. ¿Tuvo problemas de abstinencia de alcohol o drogas, como darse la mano, vomitar, tener problemas para quedarse quieto o dormir, o que usó alcohol o drogas para dejar de estar enfermo o evitar problemas de abstinencia?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
CVScr

4) ¿Cuándo fue la última vez que ...
A. ¿Tuviste un desacuerdo en el que empujaste, agarraste o empujaste a alguien?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
B. Tomó algo de una tienda sin pagarlo? *

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
C. ¿Vendió, distribuyó o ayudó a fabricar drogas ilegales?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
D. ¿Condujo un vehículo bajo los efectos del alcohol o drogas ilegales??*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNunca
E. ¿Propiedad intencionalmente dañada o destruida que no le pertenecía?*

3) Mes pasado2) Hace 2-12 meses1) Hace más de 1 añoNever
5. ) ¿Tiene otros problemas psicológicos, de comportamiento o personales importantes para los que desea tratamiento o ayuda? (En caso afirmativo, describa a continuación)*

1) Sí0) No
v1.
v2.
v3.
6. ¿Cuál es tu género? (Si es otro, describa a continuación)*

1) Hombre2) Mujer99) Otro
v1.
7. ¿Qué edad tienes hoy? (En años) *
For Staff Use Only
IDSscr - Number of 2s and 3s:
EDScr - Number of 2s and 3s:
SDScr - Number of 2s and 3s:
CVScr - Number of 2s and 3s:
Total Number of 2s and 3s:
Este instrumento tiene copyright © 2005 Chestnut Health Systems. El uso de esta medida está permitido para cualquier persona que tenga una licencia GAIN o esté solicitando una nueva. Para obtener más información sobre la medida o la licencia, visite www.chestnut.org/li/gain, envíe un correo electrónico a gainupport@chestnut.org o comuníquese con Joan Unsicker al 309-827-6026 ext. 8-3413 o junsicker@chestnut.org.

GSS 2.0.1.doc 7/12/05
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