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TELEMEDICINE - SUBOXONE CLINIC

By signing below, I hereby consent that I have read and agree to the following statements.

1. I voluntarily consent to any and all health care treatment and diagnostic procedures provided by this clinic and its associated physicians, clinicians, and other personnel. I am aware that the practice of medicine and other health care professions is not an exact science and I further state that I understand that no guarantee has been or can be made as to the results of the treatments or examinations at this clinic.

2. I agree to be contacted via email or SMS with information related to my visit, like a patient portal invitation, post-visit satisfaction survey, appointment or checkup reminders, health tips, or new services that relate to me or my family.

3. I authorize payment of medical benefits to this clinic or their designee for services rendered.

4. I give permission to obtain all my medication/prescription history when using an electronic system to process prescriptions for my medical treatment.

Patient Education - English

• Generic Name : buprenorphine and naloxone (oral/sublingual)
• Pronounced:   BUE pre NOR feen and nal OX one (OR al / sub LIN gwal)
• Brand Names:  Bunavail, Suboxone, Zubsolv
  
  What is the most important information I should know about buprenorphine and naloxone?
  
  
• MISUSE OF OPIOID MEDICINE CAN CAUSE ADDICTION, OVERDOSE, OR DEATH. Keep the medication in a place where others cannot get to it.
  
  
• Taking this medicine during pregnancy may cause life-threatening withdrawal symptoms in the newborn.
  
  
• Fatal side effects can occur if you use this medicine with alcohol, or with other drugs that cause drowsiness or slow your breathing.
  
  What is buprenorphine and naloxone?
  
  
• Buprenorphine and naloxone is a combination medicine used to treat opioid addiction. Buprenorphine and naloxone is not for use as a pain medication.
  
  
• Buprenorphine and naloxone may also be used for purposes not listed in this medication guide.
  
  What should I discuss with my healthcare provider before taking buprenorphine and naloxone?
  
  
• You should not use this medicine if you are allergic to buprenorphine or naloxone (Narcan).
  
  Tell your doctor if you have ever had:
  
  
• breathing problems, sleep apnea;
• enlarged prostate, urination problems;
• liver or kidney disease;
• abnormal curvature of the spine that affects breathing;
• problems with your gallbladder, adrenal gland, or thyroid;
• a head injury, brain tumor, or seizures;
• alcoholism or drug addiction.
  
  If you use opioid medicine while you are pregnant, your baby could become dependent on the drug. This can cause life-threatening withdrawal symptoms in the baby after it is born. Babies born dependent on opioids may need medical treatment for several weeks.
  
  
• Ask a doctor before using opioid medicine if you are breastfeeding. Tell your doctor if you notice severe drowsiness or slow breathing in the nursing baby.
  
  How should I take buprenorphine and naloxone?
  
  
• Follow the directions on your prescription label and read all medication guides.  Never use buprenorphine and naloxone in larger amounts, or for longer than prescribed. Tell your doctor if you feel an increased urge to use more of this medicine.
  
  
• Never share opioid medicine with another person, especially someone with a history of drug abuse or addiction. MISUSE CAN CAUSE ADDICTION, OVERDOSE, OR DEATH . Keep the medicine in a place where others cannot get to it. Selling or giving away opioid medicine is against the law.
  
  
• Read and carefully follow any Instructions for Use provided with your medicine.  Ask your doctor or pharmacist if you do not understand these instructions.
  
  
• If you switch between medicines containing buprenorphine, you may not use the same dose for each one.  Follow all directions carefully.
  
  
• Do not stop using buprenorphine and naloxone suddenly, or you could have unpleasant withdrawal symptoms. Ask your doctor how to safely stop using this medicine.
  
  
• You will need frequent blood tests to check your liver function.
  
  
• All your medical care providers should know that you are being treated for opioid addiction and that you take buprenorphine and naloxone. Make sure your family members know how to provide this information in case they need to speak for you during an emergency.
  
  
• Never crush or break a buprenorphine and naloxone pill to inhale the powder or mix it into a liquid to inject the drug into your vein. This practice has resulted in death.
  
  
• Store this medicine in the foil pouch at room temperature, away from moisture and heat. Discard an empty pouch in a place children and pets cannot get to. Keep track of your medicine. You should be aware if anyone is using it improperly or without a prescription.
  
  
• Do not keep leftover opioid medication. Just one dose can cause death in someone using this medicine accidentally or improperly. Ask your pharmacist where to locate a drug take-back disposal program. If there is no take-back program, remove any unused films from the foil pack and flush the films down the toilet. Throw the empty foil pack into the trash.
  
  What happens if I miss a dose?
  
  
• Take the medicine as soon as you can, but skip the missed dose if it is almost time for your next dose. Do not  take two doses at one time.
  
  What happens if I overdose?
  
  
• Seek emergency medical attention or call the Poison Help line at 1-800-222-1222. An opioid overdose can be fatal, especially in a child or other person using the medicine without a prescription. Overdose symptoms may include severe drowsiness, pinpoint pupils, slow breathing, or no breathing.
  
  What should I avoid while taking buprenorphine and naloxone?
  
  
• Do not drink alcohol. Dangerous side effects or death could occur.
• Avoid driving or operating machinery until you know how this medicine will affect you. Dizziness or severe drowsiness can cause falls, accidents, or severe injuries.
  
  What are the possible side effects of buprenorphine and naloxone?
  
  
• Get emergency medical help if you have signs of an allergic reaction: hives; difficult breathing; swelling of your face, lips, tongue, or throat.
  
  
• Opioid medicine can slow or stop your breathing, and death may occur. A person caring for you should seek emergency medical attention if you have slow breathing with long pauses, blue-colored lips, or if you are hard to wake up.
  
  Call your doctor at once or seek emergency medical attention if you have:
  
  
• weak or shallow breathing, breathing that stops during sleep;
• a light-headed feeling, like you, might pass out;
• confusion, loss of coordination, extreme weakness;
• blurred vision, slurred speech;
• liver problems--upper stomach pain, loss of appetite, dark urine, clay-colored stools, jaundice (yellowing of the skin or eyes);
• high levels of serotonin in the body--agitation, hallucinations, fever, sweating, shivering, fast heart rate, muscle stiffness, twitching, loss of coordination, nausea, vomiting, diarrhea;
• low cortisol levels--nausea, vomiting, loss of appetite, dizziness, worsening tiredness or weakness; or
• opioid withdrawal symptoms--shivering, goosebumps, increased sweating, feeling hot or cold, runny nose, watery eyes, diarrhea, muscle pain.
  
  Serious breathing problems may be more likely in older adults and those who are debilitated or have a wasting syndrome or chronic breathing disorders.
  
  Common side effects may include:
  
  
• dizziness, drowsiness, blurred vision, feeling drunk, trouble concentrating;
  withdrawal symptoms;
• tongue pain, redness, or numbness inside your mouth;
• nausea, vomiting, constipation;
• headache, back pain;
• fast or pounding heartbeats, increased sweating;
• sleep problems (insomnia)
  
  This is not a complete list of side effects and others may occur. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088.
  
  What other drugs will affect buprenorphine and naloxone?
  
  
• You may have breathing problems or withdrawal symptoms if you start or stop taking certain other medicines. Tell your doctor if you also use an antibiotic, antifungal medication, heart or blood pressure medication, seizure medication, or medicine to treat HIV or hepatitis C.
  
  Opioid medication can interact with many other drugs and cause dangerous side effects or death. Be sure your doctor knows if you also use:
  
  
• cold or allergy medicines, bronchodilator asthma/COPD medication, or a diuretic ("water pill");
• medicines for motion sickness, irritable bowel syndrome, or overactive bladder;
• other opioids--opioid pain medicine or prescription cough medicine;
• a sedative like Valium--diazepam, alprazolam, lorazepam, Xanax, Klonopin, Ativan, and others;
• drugs that make you sleepy or slow your breathing--a sleeping pill, muscle relaxer, medicine to treat mood disorders or mental illness;
• drugs that affect serotonin levels in your body--a stimulant, or medicine for depression, Parkinson's disease, migraine headaches, serious infections, or nausea and vomiting.
  
  This list is not complete. Other drugs may affect buprenorphine and naloxone, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins, and herbal products. Not all possible interactions are listed here.
  
  Where can I get more information?
  
  
• Your pharmacist can provide more information about buprenorphine and naloxone.
• Remember, keep this and all other medicines out of the reach of children, never share your medicines with others and use this medication only for the indication prescribed.

 Educación del Paciente - Espanol

• Nombre Genérico : buprenorphine and naloxone (oral/sublingual)
• Nombres de las Marcas:  Bunavail, Suboxone, Zubsolv
  
  ¿Cuál es la información más importante que debo saber sobre buprenorphine and naloxone?
  
  
• EL USO INCORRECTO DE MEDICINA OPIOIDE PUEDE CAUSAR ADICCIÓN, SOBREDOSIS O LA MUERTE. Mantenga el medicamento en un lugar donde otros no lo puedan encontrar.
• Tomar esta medicina durante el embarazo puede causar síntomas de abstinencia que pueden ser peligrosos para la vida en el recién nacido.
  
  
• Efectos secundarios mortales pueden ocurrir si usted usa esta medicina con alcohol, o con otras drogas que le causen sueño o respiración lenta.
  
  ¿Qué es buprenorphine and naloxone?
  
  
• Buprenorphine and naloxone es una medicina combinada que se usa para tratar la adicción a los opioides. Buprenorphine and naloxone no es para usar como un medicamento para el dolor.
  
  
• Buprenorphine and naloxone puede también usarse para fines no mencionados en esta guía del medicamento.
  
  ¿Qué debería discutir con el profesional del cuidado de la salud antes de tomar buprenorphine and naloxone?
  
  
• Usted no debe usar esta medicina si es alérgico a buprenorphine o naloxone (Narcan).
  
  Dígale a su médico si alguna vez ha tenido:
  
  
• problemas respiratorios, apnea del sueño;
• próstata agrandada, problemas al orinar;
• enfermedad del hígado o riñón;
• curvatura anormal de la columna vertebral que afecta la respiración;
• problemas con la vesícula biliar, la glándula suprarrenal, o la glándula tiroidea;
• una herida en la cabeza, tumor cerebral o convulsiones;
• alcoholismo o adicción a las drogas.
  
  Si usted usa medicina opioide durante su embarazo, su bebé puede volverse dependiente de la medicina. Esto puede causar síntomas de abstinencia que pueden poner en riesgo la vida del bebé después de su nacimiento. Los bebés que nacen con dependencia a un opioide pueden necesitar tratamiento médico por varias semanas.
  
  
• Pregúntele a un médico antes de usar medicine opioide si usted está amamantando. Dígale a su médico si nota somnolencia grave o respiración lenta en el bebé lactante.
  
  ¿Cómo debo tomar buprenorphine and naloxone?
  
  
• Siga las instrucciones en la etiqueta de su prescripción y lea todas las guías del medicamento. Nunca use buprenorphine and naloxone en cantidades mayores, o por más tiempo de lo recetado. Dígale a su médico si siente un aumento de ganas de usar más de esta medicina.
  
  
• Nunca comparta una medicina opioide con otra persona, especialmente con alguien con historial de abuso de drogas o adicción. EL USO INCORRECTO PUEDE CAUSAR ADICCIÓN, SOBREDOSIS O LA MUERTE. Mantenga la medicina en un lugar donde otros no lo puedan encontrar. Vender o regalar medicina opioide es ilegal.
  
  
• Lea y siga con cuidado las Instrucciones de Uso que vienen con su medicina.  Pregúntele a su médico o farmacéutico si no entiende estas instrucciones.
  
  
• Si usted cambia entre medicinas que contienen buprenorphine, puede que no use la misma dosis para cada medicina.  Siga todas las instrucciones cuidadosamente.
  
  
• No deje de usar buprenorphine and naloxone de forma repentina, o podría tener síntomas desagradables de abstinencia. Pregúntele a su médico como dejar de tomar esta medicina de forma segura.
  
  
• Usted va a necesitar exámenes de sangre con frecuencia para chequear la función de su hígado.
  
  
• Todos sus proveedores del cuidado médico deben saber que usted está recibiendo tratamiento para la adicción a los opioides, y que está tomando buprenorphine and naloxone. Asegúrese que sus familiares sepan cómo proporcionar esta información en caso de que ellos tengan que hablar por usted durante una emergencia.
  
  
• Nunca triture o rompa una pastilla de buprenorphine and naloxone para inhalar el polvo o mezclarlo en un líquido para inyectarse la droga en una vena. Hacer esto ha resultado en la muerte.
  
  
• Guarde esta medicina en la bolsa metálica a temperatura ambiente, lejos de la humedad y del calor. Deseche una bolsa vacía en un lugar fuera del alcance de los niños y las mascotas. Mantenga un récord de su medicina. Usted debería saber si alguien la está usando inapropiadamente o sin prescripción.
  
  
• No guarde medicamentos opioides que le sobren. Sólo una dosis podría causarle la muerte a alguien que use la medicina por accidente o de forma incorrecta. Pregúntele a su farmacéutico donde localizar un programa de recolección de drogas. Si no hay un programa de recolección, saque las películas no usadas del empaque metálico y tírelas en el inodoro. Bote el empaque metálico vacío en la basura.
  
  ¿Qué sucede si me salto una dosis?
  
  
• Tome la medicina lo más pronto posible, pero salte la dosis que dejó de tomar si ya es casi es hora para la siguiente. No tome dos dosis a la vez.
  
  ¿Qué sucedería en una sobredosis?
  
  
• Busque atención médica de emergencia o llame a la línea de Poison Help al 1-800-222-1222. Una sobredosis de opioides puede ser fatal, especialmente en un niño o en otra persona que use la medicina sin una prescripción médica. Los síntomas de sobredosis pueden incluir somnolencia severa, pupilas puntiformes, respiración lenta, o no respirar.
  
  ¿Qué debo evitar mientras tomo buprenorphine and naloxone?
  
  
• No beba alcohol. Efectos secundarios peligrosos o la muerte pueden ocurrir.
  
  
• Evite manejar u operar maquinarias antes de saber cómo la medicina le afectará. El mareo o somnolencia severos pueden causar caídas, accidentes, o heridas severas.
  
  ¿Cuáles son los efectos secundarios posibles de buprenorphine and naloxone?
  
  
• Busque atención médica de emergencia si usted tiene síntomas de una reacción alérgica: ronchas; dificultad para respirar; hinchazón de la cara, labios, lengua, o garganta.
  
  
• Medicina opioide puede hacer mas lenta su respiración o pararla, y la muerte puede ocurrir. Una persona que lo cuida debe buscar atención médica de emergencia si usted tiene la respiración lenta con largas pausas entre respiraciones, labios azulados, o si es difícil para despertarlo.
  
  Llame a su médico de inmediato o busque atención médica de emergencia si usted tiene:
  
  
• respiración débil o superficial, respiración que se detiene mientras duerme;
• sensación de desvanecimiento, como que se va a desmayar;
• confusión, pérdida de la coordinación, debilidad extrema;
• visión borrosa, habla arrastrada;
• niveles altos de serotonina en el cuerpo--agitación, alucinaciones, fiebre, sudoración, temblores, latido cardíaco rápido, rigidez muscular, espasmo, pérdida de coordinación, náusea, vómito, o diarrea;
• problemas del hígado--dolor en la parte superior del estómago, pérdida del apetito, orina oscura, heces de color arcilla, ictericia (color amarillo de la piel u ojos);
• niveles bajos de cortisol--náusea, vomito, pérdida del apetito, mareo, cansancio o debilidad que empeoran;
• síntomas de abstinencia--diarrea, vómito, temblores o escalofríos, secreción nasal, ojos llorosos, dolor muscular, o sensación de calor o frío extremo.
  
  Los problemas respiratorios graves pueden ser más probables en los adultos mayores y en aquellos que están debilitados o tienen síndrome de emaciación o trastornos respiratorios crónicos.
  
  Efectos secundarios comunes pueden incluir:
  
  
• mareo, somnolencia, visión borrosa, sentirse borracho, dificultad para concentrarse;
• síntomas de abstinencia;
• dolor en la lengua, enrojecimiento o entumecimiento dentro de su boca;
• náusea, vómito, estreñimiento;
• dolor de cabeza, dolor de espalda;
• palpitaciones cardíacas rápidas o fuertes, aumento del sudor; 
• problemas para dormir (insomnio).
  
  Esta lista no menciona todos los efectos secundarios y puede ser que ocurran otros. Llame a su médico para consejos médicos relacionados a efectos secundarios. Usted puede reportar efectos secundarios llamando al FDA al 1-800-FDA-1088.
  
  ¿Qué otras drogas afectarán a buprenorphine and naloxone?
  
  
• Es posible que tenga problemas respiratorios o síntomas de abstinencia si comienza o deja de tomar ciertos otros medicamentos. Dígale a su médico si usted también usa un antibiótico, medicamento antifúngico, medicamento para el corazón o la presión arterial, medicamento para convulsiones, o medicina para tratar el VIH o la hepatitis C.
  
  
• Medicamentos opioides pueden interactuar con muchas otras drogas y causar efectos secundarios peligrosos o mortales. Asegúrese que su médico sepa si usted también usa:
  
  
• medicinas para el resfriado o alergias, medicamento broncodilatador para el asma/EPOC, o un diurético o ("pastilla para eliminar el agua");
• medicinas para el mareo causado por movimiento, síndrome del intestino irritable, o la vejiga hiperactiva;
• otros opioides--medicina opioide para el dolor o medicina con receta para la tos;
• un sedante como Valium--diazepam, alprazolam, lorazepam, Xanax, Klonopin, Ativan, y otros;
• drogas que le causen somnolencia o respiración lenta--una pastilla para dormir, relajante muscular, medicina para tratar los trastornos del ánimo o las enfermedades mentales; 
• drogas que afectan los niveles de la serotonina en su cuerpo--un estimulante, o medicina para la depresión, enfermedad de Parkinson, migrañas, infecciones graves, o náusea y vómito.
  
  Esta lista no está completa. Otras drogas pueden afectar buprenorphine and naloxone, incluyendo medicinas que se obtienen con o sin receta, vitaminas, y productos herbarios. No todas las interacciones posibles se enumeran aquí.
  
  ¿Dónde puedo obtener más información?
  
  
• Su farmacéutico le puede dar más información acerca de buprenorphine and naloxone.
• Recuerde, mantenga ésta y todas las otras medicinas fuera del alcance de los niños, no comparta nunca sus medicinas con otros, y use este medicamento solo para la condición por la que fue recetada.

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