CONSENSO INFORMATO Crazy n Stone

CONSENSO INFORMATO STONE TATTOO

Via Roma 26, Treviglio
Nome*

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Data di nascita*

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Date
Luogo di Nascita*
Comune e provincia di nascita
Codica Fiscale*
Codice fiscale
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Indirizzo

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CittàNazione / Provincia

Codice Postale
Carta d'identità N°*
Numero del documento presentato
Rilasciata il*

GiornoMeseAnno
Data di rilascio documento
Dal comune di...*
Comune che ha rilasciato il documento d'identità
Numero di telefono*
E-mail*
esempio@esempio.com
Data e orario appuntamento*
Descrizione tatuaggio
Descrizione piercing
Posizione
Colori utilizzati
Aghi
Lotto
DICHIARAZIONE DI CONSENSO*
Dichiaro di essere maggiorenne, e di non avere impedimenti mentali o patologie (diabete, malattie cardiovascolari, emofilia, epatite b/c, malattie della pelle, HIV, etc) che m'impediscano di prendere spontaneamente la decisione di farmi fare eventualmente un tatuaggio. Non sono sotto l'effetto di sostanze stupefacenti e/o alcoliche, che mi controindichino la possibilità all'esecuzione del tatuaggio. Ho scelto consapevolmente e liberamente il disegno e la sede di applicazione, e sono d'accordo nel seguire tutte le indicazioni relative al periodo di guarigione e sono conscio del fatto che non seguendole comprometterei la riuscita e la guarigione del tatuaggio stesso. Sono stato informato e sono conscio della durata del periodo di cicatrizzazione, della cura che dovrò prestare alla ferita, e delle attenzioni necessarie da tenere in fase di cicatrizzazione. Mi rendo conto della possibilità che essendo un lavoro artistico, esso non sarà mai una copia identica meccanica, ma si avvicinerà il più possibile al soggetto scelto, e che il tatuaggio, non è un bene materiale, ma una prestazione di mano d'opera, pertanto la clausola diritto di recesso e/o soddisfatti o rimborsati, non può essere quindi applicata. Fino alla completa guarigione del tatuaggio, avrò una ferita aperta, che dovrò curare in modo da evitare infezioni o contaminazioni, e che durante il periodo di guarigione potrebbero essere trasmesse malattie infettive anche gravi, tramite un processo di contaminazione incrociata, quali Aids — epatite B e C, e che potrei diventare allergico ai pigmenti. Accetto di far fotografare il tatuaggio eseguito, e concedo il nulla osta per ogni tipo di pubblicazione dello stesso (cartacea, web, etc.). Dichiaro inoltre di aver verificato personalmente la pulizia dei locali, la sterilizzazione degli strumenti e l'utilizzo di un ago monouso, di essere sano di corpo e di mente, sollevando da ogni responsabilità _Ilario Asta_ . Sono stato informato che il tatuaggio consiste nell'introduzione nella cute di pigmenti di varia natura, e che per un'eventuale decisione di rimozione dello stesso, sarà necessario ricorrere ad un intervento chirurgico tramite tecnica con laser eseguito da un medico specialista in chirurgia estetica. DICHIARAZIONE DI CONSENSO (ai sensi del art. 13 del D.lgs.196/03— e normativa conseguente — sulla tutela dei dati personali), in relazione all'informativa che mi è stata fornita ai sensi del d.lgs n. 196 e regolamento UE nr.6792016, prendo atto del trattamento dei miei dati personali da parte di STONE TATTOO, compresa la loro comunicazione alle seguenti categorie di soggetti per il relativo trattamento: - società che svolgono attività di elaborazione dati, contabilità, archiviazione; - studi di commercialisti che svolgono attività di assistenza e di consulenza;
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI*
Informativa ai sensi dell'art 13 D.lgs. 196/03 e Regolamento UE nr. 679/2016 Ai sensi dell'art. 13 del D.lgs.196/03 ed in seguito all'entrata in vigore del Regolamento UE nr. 679/2016 conformemente a quanto disciplinato dall'art. 13 del citato Regolamento Europeo, desideriamo comunicarVi quanto segue: Finalità del trattamento: I Vs. dati personali, liberamente comunicati e da noi acquisiti in ragione dell'attività svolta da STONE TATTOO, saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza per le seguenti finalità: erogazione dei servizi, gestione di eventuali reclami e/o comunicazioni relative allo svolgimento del rapporto contrattuale instaurato e la pubblicazione sul sito di foto lavoro. I vostri dati verranno inoltre trattati per le finalità previste dalla vigente normativa in materia di antiriciclaggio (D.lgs. 231/2007 e successive modifiche). I dati trattati (che potranno essere di natura sia comune, che identificativa, che sensibile, che giudiziaria) sono aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità sopra elencate per le quali sono raccolti e successivamente trattati. Si ricorda a questo proposito che per dato sensibile si intende: "qualsiasi dati personale idoneo a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale". Per dato giudiziario si intendono: "i dati personali idonei a rivelare provvedimenti di cui all'art. 3 comma 1 lettere da a) a o) e da r) a u), del DPR 313/2002, in materia di casellario giudiziale, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, o la qualità di imputato o indagato ai sensi degli arti. 60 e 61 del codice di procedura penale. Altre finalità sono ricondotte alle ordinarie attività amministrative, commerciali e di marketing Modalità del trattamento: I dati medesimi verranno trattati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie, attraverso le seguenti modalità: raccolta dei dati presso l'interessato, raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi ed utilizzati in ulteriori operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, trattamento posto in essere con l'ausilio di strumenti elettronici ed automatizzati (raccolta dei dati per via telematica, direttamente presso l'interessato)Base giuridica del trattamento: La base giuridica del trattamento dei Vs. dati personali si fonda sulla richiesta del servizio, che scegliete liberamente di effettuare e sul relativo contratto che viene perfezionato. Legittimi interessi perseguiti dal Titolare del trattamento: I legittimi interessi perseguiti dal Titolare del trattamento nel trattamento dei dati è data dal dover rispettare ed onorare le obbligazioni contrattuali sottoscritte tra le parti. Ai sensi dell'art. 6 la liceità del trattamento si basa sul consenso manifestamente espresso da parte dell'interessato, documentato in forma scritta. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere: La natura del conferimento dei dati da parte Vostra è obbligatoria affinché il titolare del trattamento possa erogare i servizi richiesti. In caso di rifiuto sarà quindi impossibile completare il processo di registrazione e il Titolare non potrà adempiere agli obblighi contrattuali. Comunicazione dei dati a terzi: I Vs. dati personali saranno trattati dal Titolare del trattamento, dai Responsabili del trattamento da lui nominati e dagli incaricati del trattamento strettamente autorizzati.. I Vs. dati potranno essere comunicati a seguito di ispezioni o verifiche (qualora richiestici), a tutti gli organi ispettivi preposti a verifiche e controlli inerenti la regolarità degli adempimenti di legge. I Vs. dati personali non sono oggetto di diffusione. Tempi di conservazione: I Vs. dati personali saranno conservati per nr. 10 (dieci) anni, dalla cessazione del rapporto di erogazione del servizio/di fornitura del prodotto. Esistenza di un processo decisionale automatizzato: Non è presente un processo decisionale automatizzato. Intenzione del Titolare del trattamento dati personali: Il Titolare del trattamento non trasferirà i Vs. dati personali ad un paese terzo o ad una organizzazione internazionale. Titolare e Responsabile del trattamento: Titolare del trattamento dei dati è, STONE TATTOO Il Responsabile del trattamento designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti, è Ilario Asta. L'interessato potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti a Lui riservati, sanciti dall'art. 7 di cui si riporta il testo integrale. Art. 7 D.Lgs. 196/2003 e art. 15 Regolamento UE 679/2016 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti — L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare del trattamento, del responsabile e del rappresentante designato ai sensi dell'art. 5 comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato. di responsabili o incaricati. L'interessato ha diritto di ottenere: l'aggiornamento, la rettificazione, ovvero. quando vi è interesse. l'integrazione dei dati: la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati: l'attestazione che le operazioni di cui alla lettera a. e b. sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto. di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi. eccettuato il caso in cui tale adempimento si rileva impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L'interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano. ancorché pertinenti allo scopo della raccolta: al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. In particolare l'interessato può in qualsiasi momento chiedere al Titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. L'interessato ha il diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca e ha il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo. L'esercizio dei diritti può essere esercitato scrivendo all'indirizzo di posta elettronica info@ I Idiavoloneroit o scrivendo ai recapiti sotto riportati.
Manifestazione del consenso

(art. 23 D.Lgs. 196/2003 e art. 7 Regolamento UE nr. 679/2016)
Consente il trattamento dei Suoi dati personali identificativi nelle modalitàe per le finalità indicate nell'informativa?*

ConsentoNon consento
Consente il trattamento dei Suoi dati personali sensibili nelle modalità eper le finalità indicate nell'informativa?*

ConsentoNon consento
Consente il trattamento dei Suoi dati personali per finalità di marketing?*

ConsentoNon consento
Consente la comunicazione dei Suoi dati limitatamente agli ambiti ed agliorgani specificati nell'informativa?*

ConsentoNon consento
Firmando la presente dichiaro di aver letto attentamente il contenuto dell'informativa da Voi fornita ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE nr. 679/2016 e di averne ricevuto copia.
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TATUAGGIO DI PIETRA

di Ilario Asta

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