AVISO DE SINISTRO
AUTO / RCF-V
WILLIAM BEDENE JR.
Corretor de Seguros - SUSEP 10003622-6 william@bedene.com.br - 041.99119.9977
Nesse acidente a minha condição é de:
*
SEGURADO
TERCEIRO
A quem atribui a culpa pelo acidente?
*
Segurado
Terceiro
Outros
Nome completo do(a) proprietário(a) do veículo:
*
Digite o nome completo SEM ABREVIAR
CPF/CNPJ do(a) proprietário(a):
*
Somente números sem pontos e traço.
E-mail do proprietário:
Confirmation Email
exemplo@exemplo.com
Endereço do(a) proprietário(a):
*
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP
Favor selecionar
Afeganistão
Albânia
Argélia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antígua e Barbuda
Argentina
Armênia
Aruba
Austrália
Áustria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belarus
Bélgica
Belize
Benin
Bermudas
Butão
Bolívia
Bósnia e Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunei
Bulgária
Burkina Faso
Burundi
Camboja
Camarões
Canadá
Cabo Verde
Ilhas Cayman
República Centro-Africana
Chade
Chile
China
Ilha do Natal
Ilhas Cocos (Keeling)
Colômbia
Comores
Congo
Ilhas Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croácia
Cuba
Curaçao
Chipre
República Tcheca
República Democrática do Congo
Dinamarca
Djibouti
Dominica
República Dominicana
Equador
Egypt
El Salvador
Guiné Equatorial
Eritreia
Estônia
Etiópia
Ilhas Malvinas
Ilhas Faroe
Fiji
Finlândia
França
Polinésia Francesa
Gabão
Gâmbia
Geórgia
Alemanha
Ghana
Gibraltar
Grécia
Groenlândia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guiné
Guiné-Bissau
Guiana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungria
Islândia
Índia
Indonésia
Irâ
Iraque
Irlanda
Israel
Itália
Jamaica
Japão
Jersey
Jordânia
Cazaquistão
Quênia
Quiribati
Coreia do Norte
Coreia do Sul
Kosovo
Kuwait
Quirguistão
Laos
Letônia
Líbano
Lesoto
Libéria
Líbia
Liechtenstein
Lituânia
Luxemburgo
Macau
Macedônia
Madagascar
Maláui
Malásia
Maldivas
Mali
Malta
Ilhas Marshall
Martinica
Mauritânia
Ilhas Maurício
Mayotte
México
Micronésia
Moldávia
Mônaco
Mongólia
Montenegro
Monserrate
Marrocos
Moçambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namíbia
Nauru
Nepal
Holanda
Antilhas Neerlandesas
Nova Caledônia
Nova Zelândia
Nicarágua
Níger
Nigéria
Niue
Ilha Norfolk
Norte do Chipre
Mariana do Norte
Noruega
Omã
Paquistão
Palau
Palestina
Panamá
Papua Nova Guiné
Paraguai
Peru
Filipinas
Ilhas Pitcairn
Polônia
Portugal
Porto Rico
Catar
República do Congo
Romênia
Rússia
Ruanda
São Bartolomeu
Santa Helena
São Cristóvão e Nevis
Santa Lucia
São Martinho
São Pedro e Miquelão
São Vicente e Granadinas
Samoa
São Marino
São Tomé e Príncipe
Arábia Saudita
Senegal
Sérvia
Seychelles
Serra Leoa
Cingapura
Eslováquia
Eslovênia
Ilhas Salomão
Somália
Somalilândia
Áfica do Sul
Ossétia do Sul
South Sudan
Espanha
Sri Lanka
Sudão
Suriname
Esvalbarda
eSwatini
Suécia
Suíça
Síria
Taiwan
Tajiquistão
Tanzânia
Tailândia
Timor-Leste
Togo
Toquelau
Tonga
Transnístria
Trinidad e Tobago
Tristão da Cunha
Tunísia
Turquia
Turcomenistão
Ilhas Turcas e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrânia
Emirados Árabes
Reino Unido
Estados Unidos
Uruguai
Uzbequistão
Vanuatu
Cidade do Vaticano
Venezuela
Vietnã
Ilhas Virgens Britânicas
Ilha de Man
Ilhas Virgens Americanas
Wallis e Futuna
Saara Ocidental
Iêmen
Zâmbia
Zimbábue
Outros
País
O endereço informado é:
RESIDENCIAL
COMERCIAL
Outros
Telefone para contato:
*
DADOS DO VEÍCULO (marca/modelo/tipo)
Placa:
*
Chassis:
Ano Fabricação/Modelo:
Nome completo do(a) motorista do veículo:
*
Digite o nome completo SEM ABREVIAR
Documento de Identidade (Nº / tipo / órgão expedidor / data de emissão)
*
Data de Nascimento
*
/
dia
/
Mês
Ano
Dados
CNH número de registro.
Validade da sua CNH atual.
*
/
Dia
/
Mês
Ano
Data
Categoria CNH.
*
A
AB
B
D
Outros
Sexo:
*
MASCULINO
FEMININO
Outro
Estado Civil:
*
SOLTEIRO
CASADO/UNIÃO ESTÁVEL
DIVORCIADO/SEPARADO
VIÚVO
Profissão / Cargo / Função:
E-mail do(a) condutor(a):
*
Confirmation Email
exemplo@exemplo.com
Telefone para contato:
*
Endereço:
*
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP
Favor selecionar
Afeganistão
Albânia
Argélia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antígua e Barbuda
Argentina
Armênia
Aruba
Austrália
Áustria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belarus
Bélgica
Belize
Benin
Bermudas
Butão
Bolívia
Bósnia e Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunei
Bulgária
Burkina Faso
Burundi
Camboja
Camarões
Canadá
Cabo Verde
Ilhas Cayman
República Centro-Africana
Chade
Chile
China
Ilha do Natal
Ilhas Cocos (Keeling)
Colômbia
Comores
Congo
Ilhas Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croácia
Cuba
Curaçao
Chipre
República Tcheca
República Democrática do Congo
Dinamarca
Djibouti
Dominica
República Dominicana
Equador
Egypt
El Salvador
Guiné Equatorial
Eritreia
Estônia
Etiópia
Ilhas Malvinas
Ilhas Faroe
Fiji
Finlândia
França
Polinésia Francesa
Gabão
Gâmbia
Geórgia
Alemanha
Ghana
Gibraltar
Grécia
Groenlândia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guiné
Guiné-Bissau
Guiana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungria
Islândia
Índia
Indonésia
Irâ
Iraque
Irlanda
Israel
Itália
Jamaica
Japão
Jersey
Jordânia
Cazaquistão
Quênia
Quiribati
Coreia do Norte
Coreia do Sul
Kosovo
Kuwait
Quirguistão
Laos
Letônia
Líbano
Lesoto
Libéria
Líbia
Liechtenstein
Lituânia
Luxemburgo
Macau
Macedônia
Madagascar
Maláui
Malásia
Maldivas
Mali
Malta
Ilhas Marshall
Martinica
Mauritânia
Ilhas Maurício
Mayotte
México
Micronésia
Moldávia
Mônaco
Mongólia
Montenegro
Monserrate
Marrocos
Moçambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namíbia
Nauru
Nepal
Holanda
Antilhas Neerlandesas
Nova Caledônia
Nova Zelândia
Nicarágua
Níger
Nigéria
Niue
Ilha Norfolk
Norte do Chipre
Mariana do Norte
Noruega
Omã
Paquistão
Palau
Palestina
Panamá
Papua Nova Guiné
Paraguai
Peru
Filipinas
Ilhas Pitcairn
Polônia
Portugal
Porto Rico
Catar
República do Congo
Romênia
Rússia
Ruanda
São Bartolomeu
Santa Helena
São Cristóvão e Nevis
Santa Lucia
São Martinho
São Pedro e Miquelão
São Vicente e Granadinas
Samoa
São Marino
São Tomé e Príncipe
Arábia Saudita
Senegal
Sérvia
Seychelles
Serra Leoa
Cingapura
Eslováquia
Eslovênia
Ilhas Salomão
Somália
Somalilândia
Áfica do Sul
Ossétia do Sul
South Sudan
Espanha
Sri Lanka
Sudão
Suriname
Esvalbarda
eSwatini
Suécia
Suíça
Síria
Taiwan
Tajiquistão
Tanzânia
Tailândia
Timor-Leste
Togo
Toquelau
Tonga
Transnístria
Trinidad e Tobago
Tristão da Cunha
Tunísia
Turquia
Turcomenistão
Ilhas Turcas e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrânia
Emirados Árabes
Reino Unido
Estados Unidos
Uruguai
Uzbequistão
Vanuatu
Cidade do Vaticano
Venezuela
Vietnã
Ilhas Virgens Britânicas
Ilha de Man
Ilhas Virgens Americanas
Wallis e Futuna
Saara Ocidental
Iêmen
Zâmbia
Zimbábue
Outros
País
O endereço acima é:
*
Residencial
Comercial
Outros
Anexe aqui a foto do Certificado de Registro do veículo:
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Foto do Certificado de Registro do veículo:
Anexe aqui a foto da CNH do(a) condutor(a) do veículo no momento do acidente:
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Foto da CNH do(a) motorista:
Data do acidente:
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/
Dia
/
Mês
Ano
Data
Horário estimado:
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Hora Minutos
Sua descrição do acidente:
*
Você também pode gravar a descrição aqui:
Local do acidente:
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Se tiver fotos anexe aqui:
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Foi registrado Boletim de Ocorrência?
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SIM
NÃO
Se tiver o Boletim Polícia de Ocorrência anexe aqui:
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Nome da oficina onde se encontra ou para onde vai o veículo:
Endereço da oficina:
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
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