Formulario de Solicitud GM-ONline

Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos
Esta es solo una pre-solicitud de seguro y no considera ningún tipo de cobertura hasta ser aceptado por la aseguradora. Una vez recibido este cuestionario uno de nuestros ejecutivos lo contactara para dar seguimiento y continuidad a este tramite, así como documentos adicionales que pueden ser requeridos
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Solicitantes Adicionales al Titular

Información Médica y de Salud

Rows	No	Si	Interesado
¿Tiene algun padecimiento o diagnostico de algun padecimiento Médico?
¿Se ha recomendado o requiere alguna cirugia, tratamiento o procedimiento médico?
¿Alguna solicitante se encuentra embarazada o tiene planeado algun tratamiento de Infertilidad?
¿Tiene actualmente Seguro de G. Méd. o acaba de salir de alguno hace menos de 30 dias? ..
En el pasado ha sido diagnosticado con Diabetes, Hipertension o Cancer?
¿Requiere el seguro como requisito para algun trabajo, estudios o viaje?
¿Algún solicitante ha sido hozpitalizado o le han realizado aguna cirugía de cualquier tipo?
¿Ha tenido alguna molestia, dolor o sintoma médico en los ultimos 90 días?
En los ultimos 90 días ¿Está bajo tratamiento, rehabilitación o tiene programada atención medica?
En los últimos 90 días ¿ le han practicado pruebas de laboratorio o estudios clinicos?

Aseguradora /Plan de su Interés:
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Este es una presolicitud de solicitud de seguro. No constituye ningun compromiso de aceptacion. Al enviarlo Usted acepta nuestro aviso de privacidad publicado en nuestra pagina web. Posteriormente Ud. será contactado por un agente
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