Diëtiste Carolien Vreysen - aanmeldingsformulier
Hallo! Ik ben heel blij dat je door mij begeleid wil worden. Voor we een eerste afspraak inplannen, wil ik graag wat meer informatie over jou. Het invullen van dit formulier duurt ±3 minuten.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Gsm nummer
*
Waarvoor wens je begeleiding?
*
Prikkelbare darm syndroom (PDS/FODMAP)
Intoleranties
Vermagering
Emo-eten
Zijn er zaken waar ik rekening mee moet houden (vitamine tekort, hoge cholesterol, verhoogde suikerwaarden,...)?
Ben je doorverwezen door je huisarts of specialist? (Er is geen doorverwijzing nodig om door mij begeleid te worden.)
*
Ja
Nee
Ben je al eens bij een diëtiste geweest?
*
Ja
Ja, al meerdere keren
Nee
Wat zijn je grootste struikelblokken op vlak van voeding? Wat heb je zelf al geprobeerd te veranderen?
*
Ik werk met begeleidingstrajecten omdat deze het beste resultaat geven. Ben je bereid om een samenwerking van 3, 4 of 6 maanden aan te gaan? (zie www.dietistecarolienvreysen.be voor alle info)
*
Ja (we bespreken welk traject het meest geschikt is voor jou)
Ik kom op doorverwijzing van de huisarts. (max. 4 consultaties mogelijk indien geen traject)
Nee
Heb je bepaalde verwachtingen van mijn begeleiding? Of zijn er zaken die het traject voor jou tot een succes kunnen maken?
*
Wil je de consultaties online of in Aalst laten doorgaan?
*
online
Aalst
Mag ik je e-mailadres toevoegen aan mijn e-maillijst? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
VERZENDEN
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform