[F2F] 2022 INFORMED CONSENT COUNSELING_KONSELOR MARIANA
  • INFORMED CONSENT OFFLINE COUNSELING

    PERHATI COUNSELING & CARE CENTER
  • I. Pelaksanaan Konseling

    1. Klien diharapkan untuk datang tepat waktu sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan.
    2. Keterlambatan:
      1. Apabila klien terlambat dan tetap mengikuti sesi konseling maka waktu konseling akan berkurang seiring keterlambatan.
      2. Apabila konselor terlambat memulai sesi, maka konselor wajib menggantikan durasi sesi keterlambatannya.
      3. Jika klien terlambat lebih dari 20 menit maka jadwal klien akan di-reschedule / dijadwal ulang, dan sebagai konsekuensinya akan dikenakan cancellation fee.
      4. Sesi konseling akan berlangsung selama 60 menit untuk pertemuan pertama dan 45 menit untuk sesi berikutnya.
      5. Penambahan waktu sesi konseling sampai 15 menit, maka akan dikenakan biaya tambahan. Jika sesi konseling melewati 15 menit atau lebih, maka akan dihitung penambahan 1 (satu) sesi.

     

  • II. Pembatalan Sesi Konseling

    1. Klien wajib menginformasikan kepada admin apabila klien tidak dapat hadir pada sesi konseling/ terapi yang telah dijadwalkan paling lambat pada pukul 15.00 WIB 1 (satu) hari sebelumnya. Jika klien membatalkan sesi konseling/ terapi setelah pukul 15.00 WIB, maka klien akan dikenakan cancellation fee dengan pengecualian sebagai berikut:
      1. Sakit yang disertai dengan surat dokter.
      2. Ada anggota keluarga klien atau orang terdekat klien yang mengalami sakit serius sehingga klien tidak dapat hadir untuk konseling dan harus disertai dengan surat dokter atau bukti lain.
      3. Kematian keluarga dekat yang menyebabkan klien tidak dapat hadir konseling.
      4. Bencana alam yang melumpuhkan transportasi dan sarana yang mengantar klien ke klinik.
      5. Kecelakaan yang dialami klien atau keluarga dekat klien.
      6. Apabila konselor tidak dapat online atau membatalkan sesi, maka klien akan diinformasikan maksimum 12 jam sebelum sesi dimulai dan akan dijadwalkan ulang dengan prioritas.
    2. Apabila klien sudah dijadwalkan dan tidak hadir selama 4x sesi berturut-turut tanpa pemberitahuan atau dikarenakan oleh alasan-alasan yang tidak disebutkan dalam poin II.1.A-E, maka jadwal konseling klien akan dialihkan kepada klien lain. Untuk mendapatkan jadwal kembali, klien harus melalui proses waiting list kembali.
    3. Paket terapi yang sudah diambil apabila dalam 3 bulan klien tidak hadir berturut-turut tanpa pemberitahuan tertulis, maka sisa paket akan hangus.
  • III. Biaya Administrasi, Cancellation Fee & Extra Time Fee

    1. Biaya administrasi
      1. Biaya administrasi adalah Rp 100.000.
      2. Klien membayar biaya administrasi ketika pertama kali mendaftar dan untuk selanjutnya tidak dikenakan biaya administrasi kembali.

    2. Cancellation fee
      1. Biaya cancellation adalah 50% dari biaya layanan.
      2. Cancellation fee adalah biaya yang dibayar saat klien tidak hadir seperti yang telah disebutkan pada poin II.
      3. Bila terjadi kesalahan pada administrasi penjadwalan sehingga menyebabkan klien sudah datang namun konselor tidak ada, maka cancellation fee tersebut akan dikompensasikan oleh klinik pada biaya konseling klien.

    3. Extra time fee
      1. Biaya extra time sebagai berikut:
        • Konseling individual: Rp 400.000
        • Konseling couple: Rp 400.000
        • Konseling keluarga: Rp 400.000
        • Sandplay Therapy: Rp 400.000
        • Brainspotting Therapy: Rp 400.000
      2. Extra time fee adalah biaya yang dibayar saat klien memperpanjang waktu konseling selama 15 menit seperti yang telah dijelaskan pada poin I.2.E.
  • IV. Kerahasiaan Sesi Konseling Klien

    1. Setiap ruangan di klinik dilengkapi dengan kamera pengawasan (CCTV) untuk alasan keamanan, namun kamera tidak merekam sesi. Apabila sesi akan direkam untuk alasan tertentu, maka konselor/ psikolog dan pihak klinik akan meminta izin terlebih dahulu kepada klien dan sesi tidak akan direkam sebelum ada persetujuan tertulis dari klien.
    2. Data yang terekam melalui kamera pengawasan (CCTV) di Perhati sepenuhnya menjadi hak milik Perhati dan digunakan seperlunya dan bersifat rahasia antara konselor/ psikolog dengan klien.
    3. Konselor dan/atau psikolog akan menyimpan catatan sesi konseling. Catatan-catatan ini dapat mencakup catatan referensi, salinan transkrip obrolan dan ringkasan sesi. Catatan-catatan ini bersifat rahasia dan akan disimpan sebagaimana disyaratkan oleh standar hukum dan etika yang berlaku.
  • V. Pembatalan Kerahasiaan Sesi Konseling Klien

    Sebagaimana yang telah dijelaskan pada poin IV, konselor dan/ atau psikolog wajib menjaga kerahasiaan sesi konseling klien dengan pengecualian sebagai berikut:

    1. Ketika klien mengindikasikan dengan jelas akan adanya ancaman atau bahaya besar terhadap klien atau orang lain, maka konselor dan/ atau psikolog berhak untuk menyampaikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat atau dokter yang sedang menangani klien.
    2. Ketika adanya agensi atau organisasi hukum (contoh: pengadilan) yang memerintahkan untuk melepaskan informasi atau data klien, maka konselor dan/ atau psikolog wajib mendapatkan persetujuan tertulis dari klien sebelum melepaskan informasi tersebut.
  • Saya sudah membaca dan memahami persetujuan di atas. Dengan menandatangani persetujuan ini, saya setuju untuk mematuhi isinya.

  •  - -
  • Should be Empty: