Appointment Request Form

1

Full Name* This field is required.നിങ്ങളുടെ മുഴുവൻ പേര്

First Name

Last Name

2

WhatsApp Number with country code* This field is required.വാട്ട്സ്സ് ആപ്പ് നമ്പറും രാജ്യത്തിൻ്റെ കോഡും

Area Code

Phone Number

3

E-mail* This field is required.

example@example.com

4

I prefer * This field is required.

5

What days work best for you?* This field is required.ഏത് ദിവസമാണ് നിങ്ങൾക്ക് നല്ലത് ?

Monday

Tuesday

Wednesday

Thursday

Friday

Saturday

6

What time works best for you?* This field is required.ഏത് സമയമാണ് നിങ്ങൾക്ക് നല്ലത്?

Morning

Afternoon

Evening

7

Appointment date you prefer in your time zone( Note :this is not a confirmed appointment time until the counselor agree)* This field is required.നിങ്ങളുടെ രാജ്യത്തിനനുസരിച്ച് സമയം തിരഞ്ഞെടുക്കുക.

Date

Hour

Minutes

8

Why are you seeking counseling for ? * This field is required.എന്തിനാണ് കൗൺസിലിംഗ് തേടുന്നത് ?

9

What is your major concern? When is the onset ( starting period or any special event) of your problems?എന്താണ് നിങ്ങളുടെ പ്രധാനപ്പെട്ട പ്രശ്നം? എപ്പോഴാണ് നിങ്ങളുടെ പ്രശ്നം തുടങ്ങുന്നത്?

10

What is your married status? If married, how long you are married?കല്ല്യാണം കഴിഞ്ഞതാണോ? എത്ര വർഷമായി ?

11

Are you working? Explain your professional life .ജോലി ചെയ്യുന്നുണ്ടോ? വിശദീകരിക്കുക

12

Do you have children? If yes, how many? Any concerns on your parenting style ?കുട്ടികൾ ഉണ്ടോ? എത്ര പേരുണ്ട് ? നിങ്ങളുടെ പേരെൻ്റിംഗ് സ്‌റ്റയിലിൽ വല്ല പ്രയാസങ്ങളും ?

13

Do you feel anxious or depressed? Explain physiological symptoms and your feelings related to that.ടെൻഷനും ഡിപ്രഷനും തോന്നുന്നുണ്ടോ? ശാരീരിക ലക്ഷണങ്ങൾ എന്തെല്ലാമാണ് നിങ്ങൾ ഈ സമയത്ത് അനുഭവിക്കാന് ? വിശദീകരിക്കുക

14

Are you taking any medications? If yes, since when? Any note on that to help us like how do you feel? ( please note that we don’t prescribe medications ) എന്തെങ്കിലും മെഡിസിൻ എടുക്കുന്നുണ്ടോ? ഉണ്ടെങ്കിൽ എപ്പോ മുതൽ?

15

Do you have any previous reports? ( please attach below) Have you ever attended any therapy or counseling sessions before? If yes, explain . ഇതിനുമുമ്പ് കൗൺസിലിംഗ് ചെയ്തിട്ടുണ്ടോ? അതിൻ്റെ റിപ്പോർട്ട് ഉണ്ടെങ്കിൽ വിശദീകരിക്കുക അപ്പ് ലോഡ് ചെയ്യുക

16

Please attach your previous reports here ഇവിടെ പഴയ റിപ്പോർട്ട് അറ്റാച്ച് ചെയ്യുക

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 10.6MB

Browse Files

17

What do you expect from counseling sessions ? Any additional information to help us to help you?എന്തെങ്കിലും തൊറാപ്പി ഇതിനുമുമ്പ് ചെയ്തിട്ടുണ്ടോ? ഉണ്ടെങ്കിൽ എത്ര കാലം?

18

Invoice ID

19

Speak to us your problemഒരു മിനുട്ടിൽ താഴെ വോയിസ് റെക്കോഡ് ചെയ്യാം.

20

Read Carefully AMCC’s Counseling Service GENERAL Contract before you book an appointment:ഈ കോൺട്രാക്കറ്റ് പിഡിഫ് തീർച്ചയായും വായിച്ച് മനസ്സിലാക്കുക

21

Terms and Conditions* This field is required.ഈ ഭാഗം നിർബന്ധമായി ട്ടിക്ക് ചെയ്യുക

22

Payment Receipt gpay:‪+91 81119 65400‬* This field is required.ജി പെ നമ്പർ ‪+91 81119 65400‬ പിഡി എഫ് ൽ ( Q R കോഡ്)