แบบฟอร์มลงทะเบียนเยียวยากลุ่มศิลปินและบันเทิงรอบสุดท้าย
รายชื่อนักร้อง, นักดนตรีในผับ บาร์ ที่ได้รับผลกระทบจากโควิด19
***กรุณากรอกข้อมูลด้วยความถูกต้องโดยใช้ตัวอักษร และตัวเลขเท่านั้น***
มิเช่นนั้นข้อมูลของท่าน อาจตกหล่นจากระบบได้
อีเมล
*
example@example.com
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ - นามสกุล
*
ชื่อ
นามสกุล
เพศ
*
ชาย
หญิง
หมายเลขบัตรประชาชน(ด้านหน้าเท่านั้น)
*
กรุณาตรวจสอบความถูกต้อง
ตำแหน่ง
*
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ (โปรดใส่รายละเอียดให้ครบถ้วน)
*
ที่อยู่
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
เบอร์โทรศัพท์
*
อาจใช้ในกรณีตรวจสอบตัวตนของท่าน
ท่านมีประกันสังคมมาตราใด
*
ม.33
ม.39
ม.40
ลำโพงที่อยู่บนเวที แล้วหันเข้าไปหาศิลปินบนเวทีเรียกว่าอะไร
*
"ข้าพเจ้ารับรองว่าข้อมูลที่ให้ทั้งหมดข้างต้นนี้เป็นความจริง"
*
*ลงชื่อ*
คำเตือน ถ้าท่านให้ข้อมูลที่เป็นเท็จ ท่านจะไม่ได้รับสิทธิการเยียวยา และมีความผิดตามกฏหมายทางแพ่งและอาญา อาจมีโทษทั้งจำทั้งปรับ
กรุณาตรวจสอบข้อมูลว่าข้อมูลที่ท่านกรอกไว้ถูกต้องทุกประการ
ส่ง
Should be Empty: