NEW PPDB SMK PGRI LUMAJANG 2022/2023

Formulir Pendaftaran Peserta Didik

Isilah formulir ini dengan data yang sebenarnya.
Data pribadi
Nama Lengkap *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya)
Jenis Kelamin *
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki), jika belum memiliki maka wajib dikosongkan)
NIK
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP (jika memiliki)
No KK *
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal Lahir *

Day Month Year
No Registrasi Akta Lahir *
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Agama dan Kepercayaan *
Kewarganegaraan *
Berkebutuhan Khusus *
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu
Alamat Jalan: *
RT *
RW *
Nama Dusun *
Nama Kelurahan/ Desa *
Kecamatan *
Kode Pos *
Lintang
Bujur
Tempat Tinggal *
Moda Transportasi *
Anak keberapa *
Apakah Punya KIP (Kartu Indonesia Pintar)

Ya Tidak
Apakah peserta didik tersebut akan menerima KIP

Ya Tidak
Alasan Menolak KIP

Sudah mampu Dilarang pemda karena menerima bantuan serupa Menolak Telah menerima KIP

Data Ayah Kandung
Nama Ayah Kandung *
NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayang kandung peserta didik
Tahun Lahir
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
Pendidikan
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
Pekerjaan
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik
Penghasilan Bulanan *
Berkebutuhan Khusus
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu

Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung *
NIK Ibu
NIK yang tercantum pada KK atau KTP Ibu Kandung Peserta Didik
Tahun Lahir
Tahun Lahir Ibu Kandung peserta didik
Pendidikan
Pekerjaan
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik
Penghasilan Bulanan *
Berkebutuhan Khusus
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik . Dapat dipilih lebih dari satu

Data Rincian Peserta Didik
Data Periodik
Tinggi Badan *
Tinggi bada peserta didik dalam satuan cm
Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
Lingkar Kepala *
Lingkar kepala peserta didik dalam satuan cm
Jarak Tempuh Tempat Tinggal ke Sekolah *

Kurang dari 1 km Lebih dari 1 km
Sebutkan (dalam kilometer)
Apabila jarak rumah peserta didik kesekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya
Waktu Tempuh ke sekolah *
Pilih waktu tempuh sesuai dengan jarak tempuh ke sekolah
Jumlah saudara kandung *
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik. isikan 0 apabila anak tunggal
Prestasi
Jenis
Tingkat
Nama Prestasi
Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan menuurt piagam yang diperoleh.
Tahun
Penyelenggara
Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menuurt piagam yang diperoleh.
Beasiswa
Jenis
Keterangan
Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017
Tahun mulai
Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun selesai
Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Kesejahteraan Peserta Didik
Jenis Kesejahteraan
Nama di kartu
No.Kartu

REGISTRASI PESERTA DIDIK
Kompetensi Keahlian *
Jenis Pendaftaran *
NIS/Nomor Induk PD
Tanggal Masuk Sekolah

Day Month Year
Sekolah Asal *
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
Nomor Peserta UN SMP/MTs
No. Seri Ijasah SMP/MTs
No. SKHU SMP/MTs
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform

Formulir Pendaftaran Peserta Didik