Demande de subvention
Les curleurs de la région qui vont au National après avoir gagné au Provincial, sanctionné par curling Québec, peuvent recevoir une subvention de $200.00 par personne, pour un maximum de 4 joueurs par équipe. Nous vous invitons à faire votre demande en remplissant le formulaire.
Nom du capitaine:
*
Prénom
Nom
Votre numéro. de téléphone:
*
-
Code régional
Téléphone
Votre adresse Email:
*
Sélectionner le club
*
Chicoutimi
Dolbeau-Mistassini
Kénogami
Port-Alfred
Riverbend
Roberval
Saint-Félicien
Nom du troisième:
*
Prénom
Nom
Sélectionner le club
*
Chicoutimi
Dolbeau-Mistassini
Kénogami
Port-Alfred
Riverbend
Roberval
Saint-Félicien
Nom du deuxième:
*
Prénom
Nom
Sélectionner le club
*
Chicoutimi
Dolbeau-Mistassini
Kénogami
Port-Alfred
Riverbend
Roberval
Saint-Félicien
Nom du premier:
*
Prénom
Nom
Sélectionner le club
*
Chicoutimi
Dolbeau-Mistassini
Kénogami
Port-Alfred
Riverbend
Roberval
Saint-Félicien
Lieu du provincial gagné
*
Date
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Lieu du national à subventionner
*
Date
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
catégories
*
Junior
Tankard
Scotties
Sénior Élite
Sénior Club
Maître Élite
Maître Club
Série Club
Informations supplémentaires si désirées
0/300
Ce formulaire est protégé
*
Envoyer le formulaire
Effacer
Imprimer le formulaire
Should be Empty: