Formulário

Comunicado importante: Atualização Formulário online Versão 4.0

Prezados profissionais, peço sua atenção para as mudanças estruturais que teremos na nova atualização do formulário online e orientações gerais para melhor registro dos dados transmitidos. Após a leitura, indique no campo abaixo, a confirmação do consentimento das informações que foram compartilhadas.

Atualização:

- Inclusão de campo para indicar qual tipo da estrutura o profissional está atuando durante o procedimento.

- Inclusão de novos modelos para implantes e processadores.

- Inclusão de campo de observações.

- Atualização do termo de consentimento

Orientações gerais:

- Para reportar dados da cirurgia, as opções selecionadas para o tipo de procedimento, contém o termo "cirurgia" e o seu respectivo modelo. Para reportar dados da ativação, seja para o modulo sistema ou updrade, as opções selecionadas para o tipo de procedimento, contém o termo "ativação". Lembrando que, nos casos de ativação do tipo sistema e se, os dados da cirurgia ainda não tenham sido encaminhados, podem usar o mesmo registro para reportar esses mesmos dados, dessa forma, reduzindo o tempo de registro. A escolha incorreta do tipo de operação pode comprometer o fornecimento completo dos dados, registro do usuário e o atraso dos pedidos de troca via checklist.

- Caso não seja possivel encaminhar o checklist junto com o formulário online, pedimos que priorizem o registro e a rastreabilidade do paciente e seu novo dispostivo. Os checklists podem ser encaminhado posteriormente.

- Caso tanto formulário online e checklist tenham sido enviados no mesmo registro, não e necessário o prenchimento do cartão de ativação fisico ou o envio de qualquer documentação impressa para a Politec.

- Caso deseje reportar uma falha de processador no momento da ativação, selecione a opção, "Outboxfailure - Processadores".

- Caso deseje reportar uma falha de uma unidade interna, selecione a opção "Retirada/Substituição implante".

Estou ciente das atualizações e as orientações gerais, citadas acima.*

Sim, estou ciente.

Qual procedimento está sendo realizado?*

Qual profissional está realizando o preenchimento desse formulário?*

Nome do profissional*

NomeSobrenome

E-mail do profissional*

exemplo@exemplo.com

Telefone do profissional*

Código de ÁreaTelefone

Qual e a modalidade do Hospital/Centro de ativação que está ocorrendo o procedimento atual*

O paciente que está sendo atendimento no momento, seria:*

Usuário novoUsuário antigo

Usuário é menor de idade ou possui um responsável legal?*

SimNão

Nome completo usuário*

NomeNome do MeioSobrenome

Possui CPF?*

CPF usuário*

Inserir apenas números, sem ponto ou hífen

Gênero*

MasculinoFeminino

Data de nascimento*

Data

Nome completo responsável legal*

NomeSobrenome

CPF responsável legal*

Inserir apenas números, sem ponto ou hífen

Endereço*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal

Telefone*

Código de ÁreaTelefone

Telefone para mensagem

Código de ÁreaTelefone

2° OPÇÃO Telefone

Código de ÁreaTelefone

E-mail

exemplo@exemplo.com

Qual tipo de cirurgia está sendo realizada?*

Qual modelo de implante?*

1. Médico

NomeSobrenome

Data da cirurgia*

Data

1. Série/Lote implante *

1. Lado*

2. Série/Lote implante *

2. Lado*

Hospital*

Endereço*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

Clinica de programação*

Endereço*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

Fonoaudiólogo(a) participou do processo cirúrgico?

Nome fonoaudiólogo(a)

NomeSobrenome

Durante o procedimento cirúrgico, foi observado a necessidade da troca da força do imã?*

Qual força e o modelo do imã indicado para a ativação*

Eu autorizo que a Cochlear lide com as minhas informações pessoais de acordo com a Política de Privacidade da Cochlear, acessível em www.cochlear.com/privacy. Autorizo a utilização dessas informações para que a Cochlear entre em contato comigo, por telefone, e-mail, WhatsApp ou carta, exclusivamente para fins de suporte técnico, acompanhamento do uso dos dispositivos e comunicações educativas relacionadas à minha saúde auditiva. Se eu estiver preenchendo este formulário em nome de outra pessoa (por exemplo, como profissional da saúde, cuidador, pai ou responsável legal), declaro estar autorizado a fornecer este consentimento em nome do usuário. Confirmo que entendo que: o contato será feito apenas para as finalidade descritas; posso revogar este consentimento ou solicitar a exclusão das minhas informações a qualquer momento, entrando em contato com a Cochlear pelos canais disponíveis; meus dados serão tratados conforme a Política de Privacidade e mantidos apenas pelo período necessário para essas finalidades.*

Sim, estou de acordo

Qual modelo está sendo ativado*

Qual tipo de ativação está sendo realizada*

Tipo de conexão*

Data de ativação*

Data

1. Série Processador *

1. Lado*

2. Série Processador *

2. Lado*

Essa ativação engloba assistente remoto?*

1. Série assistente remoto*

1. Lado assistente remoto*

2. Série assistente remoto*

2. Lado assistente remoto*

Essa ativação seria um upgrade?*

A clinica de ativação, sabe informar os dados do implante(série do implante, hospital, médico, data da cirurgia)?*

Data da cirurgia

Data

Série implante

Data da cirurgia lado direito

Data

Série implante lado direito

Data da cirurgia lado esquerdo

Data

Série implante lado esquerdo

Série implante lado direito

Série implante lado esquerdo

2. Médico

NomeSobrenome

Hospital

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

Clinica de programação*

Endereço*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

Eu autorizo que a Cochlear lide com as minhas informações pessoais de acordo com a Política de Privacidade da Cochlear, acessível em www.cochlear.com/privacy. Autorizo a utilização dessas informações para que a Cochlear entre em contato comigo, por telefone, e-mail, WhatsApp ou carta, exclusivamente para fins de suporte técnico, acompanhamento do uso dos dispositivos e comunicações educativas relacionadas à minha saúde auditiva. Se eu estiver preenchendo este formulário em nome de outra pessoa (por exemplo, como profissional da saúde, cuidador, pai ou responsável legal), declaro estar autorizado a fornecer este consentimento em nome do usuário. Confirmo que entendo que: o contato será feito apenas para as finalidade descritas; posso revogar este consentimento ou solicitar a exclusão das minhas informações a qualquer momento, entrando em contato com a Cochlear pelos canais disponíveis; meus dados serão tratados conforme a Política de Privacidade e mantidos apenas pelo período necessário para essas finalidades.*

Sim estou de acordo e estou ciente.

Nome extenso usuário ou responsável legal

Assinatura

Essa ativação engloba checklist?*

No checklist, existe um algum pedido de troca de acessório ou reposição?*

A clinica de ativação possui algum equipamento como celular ou scanner para encaminhar a imagem do checklist?*

Anexe aqui fotos ou arquivos, referente ao(s) checklist(s) de ativação.

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ANEXE NESSE CAMPO ATÉ 4 ARQUIVOS

Qual lado apresentou falha*

Série que apresentou defeito*

Falha que ocorreu na ativação*

O dispositivo foi explantando?*

A. Nome do Cirurgião*

NomeSobrenome

A. Nome do Hospital*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

A. Data da cirurgia *

Data

A. Motivo da rejeição na cirurgia*

A. O dispositivo foi testado durante a cirurgia?*

A. Houve falha no eletrodo?*

A. O dispositivo apresentou outra falha:*

A. Comentários Adicionais - Reporte a série do implante que apresentou falha*

B. Nome do cirurgíão*

NomeSobrenome

B. Nome do Hospital*

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

B. Data da 1° implantação*

Data

B. Data da explantação*

Data

B. Motivo da explantação *

B. Informações adicionais relacionado ao dispositivo*

B. Comentários Adicionais - Reporte a série do implante que apresentou falha*

B. Um novo dispositivo foi implantado?*

B. Data da nova implantação*

Data

B. Série do novo implante*

Anexe nesse campo documentos complementares, caso houver necessidade

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Observações

FORM. 197

Para concluir o preenchimento e enviar os dados preenchidos clique em "ENVIAR"

Implante

Ativação

Outboxfailure - Processadores

Retirada/Substituição implante