APPLICATION FORM
Applied position/ Posisi yang dilamar
*
A. IDENTITY / Identitas
Name / Nama
*
Front Title / Gelar Awal
Drs., Dra., etc
End Title / Gelar Akhir
AMK., AMD., S.Kep., etc
Nick Name / Nama Panggilan
*
Place of Birth / Tempat Lahir
*
Date of Birth / Tanggal Lahir
*
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Gender / Jenis Kelamin
*
Pria
Wanita
Religion / Agama
*
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Marital Status / Status Perkawinan
*
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Phone Number / No. Telepon
*
-
Mobile Number / No. HP
*
-
Email Address / Alamat Email
*
Blood Type / Golongan Darah
A
B
AB
O
Height / Tinggi Badan
*
*CM
Weight / Berat Badan
*
*KG
Identity Number / No. KTP
*
Jamsostek Number / No. Jamsostek
NPWP Number / No. NPWP
Permanent Address / Alamat Sesuai KTP
*
Street Address Line 2
City / kota
Province / Provinsi
Zip Code / Kode Pos
Current Address / Alamat Saat Ini
*
Street Address Line 2
City / Kota
Province / Provinsi
Zip Code / Kode Pos
B. FAMILY BACKGROUND / Latar Belakang Keluarga (diri sendiri)
*
Name / Nama
Date of Birth / Tanggal Lahir
Age / Usia
Education / Tingkat Pendidikan
Occupation / Pekerjaan
Father / Ayah
Mother / Ibu
Brother / Sister 1
Brother / Sister 2
Brother / Sister 3
Brother / Sister 4
Brother / Sister 5
C. SPOUSE / Keluarga Inti jika Anda sudah Menikah
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Usia
Tingkat Pendidikan
Pekerjaan
Husband / Wife (Suami / Istri)
1st Child (Anak Pertama)
2nd Child (Anak Kedua)
3rd Child (Anak Ketiga)
D. FAMILY IN LAW / Keluarga Pasangan jika Anda sudah Menikah
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Usia
Tingkat Pendidikan
Pekerjaan
Father in Law / Ayah Mertua
Mother in Law / Ibu Mertua
Brother / Sister 1
Brother / Sister
2
Brother / Sister 3
E. EDUCATION / Pendidikan
*
Nama Sekolah
Kota
Jurusan
Tahun Lulus
Junior HS / SD
Elementary HS / SMP
Senior / SMU
Academy Diploma / Akademi
Bachelor University / Universitas
Magister / Pasca Sarjana
F. AREAS OF INTEREST AND ABILITY / Bidang yang diminati
*
Language / Bahasa
Fluent / Fasih
Good / Baik
Fair / Sedang
1
2
3
4
5
G. COURSE / Training
Training 1
Training 2
Training 3
Topic / Topik
Year / Tahun
Place / Tempat
Held by / Diselenggarakan oleh
Financed by / Dibiayai oleh
H. ORGANIZATION EXPERIENCES / Pengalaman Organisasi
I. WORKING EXPERIENCE / Pengalaman Bekerja
J. EMERGENCY CALL / Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
K. REFERENCES
(bagi yang sudah pernah bekerja diisi dengan referensi di perusahaan sekarang / sebelum, bagi yang baru lulus kuliah diisi nama dosen di Universitas)
L. ADDITIONAL
M. HEALTH HISTORY
Pilihlah kondisi dibawah ini dalam 3 bulan terakhir kondisi anda
1. Medical History
Respiratory / Saluran Nafas
*
Iya
Tidak
Diptheria
Sinusitis
Bronchitis
TBC
Radang Paru
Asthma
Ginjal & Saluran Kemih
Sulit Buang Air Kecil
Kencing Batu
Iskontinensia Urin
Jaringan Saraf
Radang Selaput Otak
Gegar Otak
Polio
Ayan / Epilepsi
Stroke / Lumpuh
Sakit Kepala
Saluran Cerna
*
Iya
Tidak
Typus
Sakit Lambung / Maag
Penyakit Kuning
Penyakit Kandung Empedu
Gangguan Menelan
Iskontinensia Alvi
Cacar Air
Jamur Kulit
Penyakit Kelamin
Jantung
Nyeri Dada
Rasa Berdebar
Tekanan Darah Tinggi
Pembuluh Darah
Ambeien / Wasir
Varises
Penyakit Gondok / Thyroid
Joints & Bones / Sendi & Tulang
*
Iya
Tidak
Radang Sendi / Reumatik
Penyakit Lainnya
*
Iya
Tidak
Alergi Makanan
Alergi Obat
Tetanus
Pingsan
Sulit Konsentrasi
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran
Sakit Pinggang
Tumor Ganas / Kanker
Penyakit Jiwa
Campak
Malaria
Diabetes
Gangguan Tidur
2. Vaccination History
*
Jenis Vaksin
Tanggal
Sudah
Belum
Vaaccination / Vaksinasi
Vaccination / Vaksinasi
Vaccination / Vaksinasi
3. Others
Have you ever had an accident (Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan)?
*
Have you ever hospitalized (Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit)? If yes, please explain when, how long, and why (Jika iya, jelaskan kapan, berapa lama, dan kenapa)
*
Have you ever had surgery (Apakah Anda pernah melakukan operasi)? If yes, please explain what and when (Jika iya, jelaskan operasi apa dan kapan)
*
Are you a Smoker (Apakah Anda seorang perokok)? If yes, how much do you consume a day (Jika iya, berapa batang / bungkus yang Anda konsumsi perhari)
*
Are you an Alcohol drinker (Apakah Anda peminum alkohol)?
*
Which kind of Sports do you like to exercise (Jenis olahraga apa yang sering Anda lakukan)?
*
Write down drugs you're usually consumed (Tuliskan obat yang sering Anda gunakan)
Write down kind of allergy you have (Tuliskan jenis alergi yang Anda miliki)
*
Kota
*
,
Tanggal
*
Tanda Tangan
Submit
Should be Empty: