Teilnahmeerklärung Arzt zum Vertrag Herodikos Plus gemäß § 140a SGB V

Schreiben Sie sich hier direkt online in unsere Selektivverträge zum Versorgungsprogramm Herodikos Plus ein. Diese bestehen mit der Techniker Krankenkasse, der Hanseatischen Krankenkasse, der AOK Niedersachsen und der pronova BKK.
Es gibt keinerlei Pflicht zur Verordnung, Ihre Nutzung dieses Vertrages ist somit für Sie unverbindlich.

Füllen Sie das folgende Formular aus und bestätigen Sie die Vertragsbedingungen durch Ihre Unterschrift. Wir prüfen anschließend Ihre Einschreibung zeitnah und senden Ihnen ein Start-Paket zu. Eine Kopie Ihres Antrags können Sie direkt herunterladen oder sich per E-Mail zusenden lassen.

ACHTUNG: Bei Teilnahme von mehreren Ärzten aus einer BAG oder MVZ muss jeder Vertragsarzt eine eigene Teilnahmeerklärung einreichen!

Die Herodikos GmbH hat für die Abrechnung der Selektivverträge den Abrechnungsdienstleister CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH, Karl-Marx-Allee 90A, 10243 Berlin, Kundenservice: 030 259 3861 400 (9:00 bis 17:00 Uhr) beauftragt. 

Convema erhebt für die Organisation der Teilnahme und Durchführung der Abrechnung eine Vergütung von 6,25% der abgerechneten Leistungen.

Mit meiner Unterschrift stimme ich dem Einbehalt der Verwaltungskostenpauschale zu.

Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit folgenden Datenerhebungs-, -verarbeitungs- und -nutzungsvorgängen einverstanden:

• Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der jeweiligen Kassen, Herodikos GmbH sowie dem o.g. Rechenzentrum ausschließlich zur Durchführung des Vertrages auf Grundlage der Art. 5, Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO i.V.m. § 140a SGB V und Art. 9 Abs. 2 lit. b), f) und h) i.V.m. Art. 6 Abs. 3 lit. b) DSGVO sowie § 295 und § 295a SGB V; § 80 SGB X i. V .m. Art. 28 DSGVO verarbeitet.
• Ich verpflichte mich zur Einhaltung der einschlägigen Datenschutzvorschriften.
• Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der Herodikos GmbH sowie dem o.g. Rechenzentrum zur Durchführung des Vertrages erhoben, verarbeitet und genutzt.
• Die unten angewählten Kassen, die Herodikos GmbH sowie das o.g. Rechenzentrum erhalten Titel, Fachgebiet, Name, Vorname, LANR, BSNR / NBSRN, Anschrift, Telefonnummer und E-Mail-Adresse nach Bestätigung meiner Vertragsteilnahme an dem Vertrag über das Arztverzeichnis (mit Ausnahme der von mir angegebenen Bankverbindung).
• Die Diagnose- und Abrechnungsdaten zur Abrechnung erhalten die jeweilige Kasse und das o.g. Rechenzentrum.
• Name, Anschrift und Telefon-/Faxnummer können in einem Verzeichnis auf der Internetseite der Herodikos GmbH veröffentlicht werden.
• Die Information zur Datenverarbeitung gem. Art. 13 und Art. 14 DSGVO sowie zu meinen Rechten gem. Art. 15, Art. 16, Art. 17 und Art. 18 DSGVO im Vertrag und der Datenschutzanlage zum Vertrag habe ich zur Kenntnis genommen. Das diesbezügliche Merkblatt habe ich erhalten.
• Die Herodikos GmbH erhält die optionalen internen Kontaktdaten (E-Mail-Adresse und Telefonnummer). Diese werden nicht veröffentlich oder weitergegeben.

Mit meiner Unterschrift beantrage ich verbindlich meine Teilnahme an den gewählten Verträgen (§3). Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach den Verträgen, auch, soweit diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind.

1. Ich bin umfassend über meine Rechte und Pflichten aus den Verträgen informiert

2. Mir ist bekannt und ich stimme zu, dass die Vergütungspflicht der jeweiligen Kassen erst ab dem Zeitpunkt der Vertragsteilnahme beginnt.

3. Mir ist bekannt und ich erkläre meine Einwilligung, dass
   1. die Herodikos GmbH meine Teilnahme am Vertrag organisiert und für mich die Abrechnung der Vergütung gegenüber der jeweiligen Kasse vornimmt. Sie ist daher zum Zwecke des Abschlusses der Durchführung und der Beendigung dieses Vertrages zur Abgabe und zum Empfang von Willenserklärungen berechtigt. Das gilt auch für rechtgeschäftsähnliche Handlungen mit Wirkung für sämtliche Vertragspartner. Sie ist insoweit von den Beschränkungen des § 181 BGB befreit
   2. die Herodikos GmbH zur Durchführung ihrer vertraglichen Verpflichtungen zur Abrechnung nach § 295 a SGB V i.V. m. § 80 Abs. 5 SGB X das o.g. Rechenzentrum beauftragt
   3. die Herodikos GmbH sich an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) wenden kann, um die von mir in dieser Erklärung mitgeteilten Angaben zu Teilnahmevoraussetzungen zu überprüfen. Ich willige darin ein, dass die zuständige Stelle Auskünfte, die das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen betreffen, an die Herodikos GmbH erteilt
4. Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 3 von Vertragsbeginn an erfülle, insbesondere, dass
   1. ich über die fachlichen Voraussetzungen verfüge
   2. ich die durch die Herodikos GmbH bereitgestellte Dokumentation studieren werde.

Diese Teilnahmeerklärung und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Ich versichere, dass alle darin enthaltenen Angaben sachlich richtig und vollständig sind.