• Teilnahmeerklärung Arzt zum Vertrag Herodikos plus gemäß § 140a SGB V

  • Teilnehmende Krankenkassen

  • Nehmen Sie binnen weniger Minuten an Herodikos plus teil. Es gibt keinerlei Pflicht zur Verordnung, Ihre Nutzung dieses Vertrages ist somit für Sie unverbindlich.

    Füllen Sie das folgende Formular aus und bestätigen Sie die Vertragsbedingungen durch Ihre Unterschrift. Wir prüfen anschließend Ihre Einschreibung zeitnah und senden Ihnen ein Start-Paket zu. Eine Kopie Ihres Antrags können Sie direkt herunterladen oder sich per E-Mail zusenden lassen.

  • Stammdaten

  • Praxisform*

  • ℹ️ Bei Teilnahme von mehreren Ärzten aus einer BAG oder MVZ muss jeder Arzt eine eigene Teilnahmeerklärung ausfüllen.


  •
  • From which date (DD.MM.YYYY) do you want to join the contract?*
     . .

  • Angaben zu Ihrer Praxis

    Die folgenden Daten werden in einem Partner-Praxis-Finder auf www.herodikos.de/plus veröffentlicht. Geben Sie daher hier keine privaten/internen Kontaktdaten an.

  • Anschrift

  • Kontakt

  • Bankverbindung

    Ihre vertragliche Vergütung wird auf das folgende Konto überwiesen. Falls Sie auf der vorherigen Seite ein Institutskennzeichen (IK) angegeben haben, verwenden wir stattdessen die darin hinterlegte Bankverbindung.

  • Umsetzung der Versorgung

    Wir bitten wir Sie, uns Kontaktdaten Ihres künftig für diese Versorgung zuständigen Ansprechpartners anzugeben.

  • ✅ Wir möchten, dass Herodikos für Sie optimal funktioniert. Hierzu ist ein kurzes Telefonat mit Ihrem Team zum Start hilfreich. Bitte geben Sie uns einen Ansprechpartner in Ihrer Praxis bekannt, den wir zum Start der Versorgung in den nächsten Wochen kontaktieren dürfen. Diese Kontaktdaten werden von uns nicht veröffentlicht oder weitergegeben.

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  • Vertragsbedingungen

  • Automatische Leistungsabrechnung

  • Empfohlen: Sparen Sie Zeit und aktivieren Sie die automatische Abrechnung Ihrer vertraglichen Eingangsgespräche.

    • Vollständige Bedingungen anzeigen 

    • 1. Gegenstand des Auftrags

      Ich als Ärztin bzw. Arzt beauftrage die Herodikos GmbH bis auf Weiteres mit der automatisierten Anlage meiner Abrechnungsfälle zu der vertraglichen Gebührenziffer 11 („Eingangsgespräch mit Einschreibung“) aus dem Versorgungsvertrag „Herodikos plus“ beim beauftragten Abrechnungsdienstleister zur Abrechnung mit der Krankenkasse. Mein Auftrag gilt nach Unterzeichnung ab dem Folgemonat.

      Abrechnungen zur Gebührenziffer 12 („Abschlussgespräch“) sind nicht Teil dieses Auftrags, da Herodikos der Tag der Leistungserbringung nicht bekannt ist. Jene Rechnungen werden weiterhin bei Bedarf manuell durch mich im Abrechnungsportal erfasst.

      Dieser Auftrag ist eine kostenfreie Serviceleistung. Es fallen lediglich weiterhin die bereits im Versorgungsvertrag zuvor vereinbarten Gebühren für den Abrechnungsdiestleister an.

       

      2. Abrechnungsgrundlage und Leistungserbringung

      Grundlage der Abrechnung sind alle Teilnahmeerklärungen, die bis zum Monatswechsel vollständig sowie form- und fristgerecht über das digitale Teilnahmeverfahren des Abrechnungsdienstleisters erzeugt wurden.

      Ich versichere, dass alle übermittelten Teilnahmeerklärungen und die daraus resultierenden Abrechnungsfälle auf tatsächlich erbrachten Leistungen basieren und den Bedingungen des Versorgungsvertrages entsprechen.

       

      3. Prüffristen und Freigabe

      Herodikos wird die Abrechnungsfälle jeweils bis zum 10. eines jeden Monats für mich anlegen. Zur Vermeidung von Fehlern werde ich die angelegten Abrechnungsfälle monatlich bis zum 15. im Abrechnungsportal prüfen und bei Bedarf korrigieren. Da die Fälle mit dem häufigsten ICD10-Schlüssel der jeweiligen Indikationsgruppe (z.B. M54 bei einer Verordnung bei Rückenschmerzen) angelegt werden, muss ich die hinterlegten ICD10-Schlüssel bei Bedarf korrigieren.

      Entferne oder korrigiere ich bis zum Ablauf des 15. die erzeugten Abrechnungsfälle nicht, gilt dies als Zustimmung und die Abrechnung wird durchgeführt.

       

      4. Laufzeit und Kündigung

      Dieser Auftrag ist an die Teilnahme an den bestehenden Versorgungsverträgen gebunden. Endet meine Teilnahme an einem Vertrag oder ein Vertrag selbst, endet automatisch auch dieser Abrechnungsauftrag für den oder die betroffenen Verträge.

      Dieser Auftrag kann jederzeit formlos per E-Mail an hcp@herodikos.de mit Wirkung zum jeweils folgenden Monat gekündigt werden.

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    • Verwaltungskostenpauschale

    • Die Herodikos GmbH hat für die Abrechnung der Selektivverträge den Abrechnungsdienstleister CONVEMA Versorgungsmanagement GmbH, Rotherstraße 20, 10245 Berlin, Kundenservice: 030 259 3861 400 (9:00 bis 17:00 Uhr) beauftragt.

      Convema erhebt für die Organisation der Teilnahme und Durchführung der Abrechnung eine Vergütung von 6,25% der abgerechneten Leistungen.

      Mit meiner Unterschrift stimme ich dem Einbehalt der Verwaltungskostenpauschale zu.

    • Einwilligung in die Datenverarbeitung

    • Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit folgenden Datenerhebungs-, -verarbeitungs- und -nutzungsvorgängen einverstanden:

      • Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der jeweiligen Kassen, Herodikos GmbH sowie dem o.g. Rechenzentrum ausschließlich zur Durchführung des Vertrages auf Grundlage der Art. 5, Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO i.V.m. § 140a SGB V und Art. 9 Abs. 2 lit. b), f) und h) i.V.m. Art. 6 Abs. 3 lit. b) DSGVO sowie § 295 und § 295a SGB V; § 80 SGB X i. V .m. Art. 28 DSGVO verarbeitet.
      • Ich verpflichte mich zur Einhaltung der einschlägigen Datenschutzvorschriften.
      • Meine in dieser Teilnahmeerklärung angegebenen Daten werden von der Herodikos GmbH sowie dem o.g. Rechenzentrum zur Durchführung des Vertrages erhoben, verarbeitet und genutzt.
      • Die unten angewählten Kassen, die Herodikos GmbH sowie das o.g. Rechenzentrum erhalten Titel, Fachgebiet, Name, Vorname, LANR, BSNR / NBSRN, Anschrift, Telefonnummer und E-Mail-Adresse nach Bestätigung meiner Vertragsteilnahme an dem Vertrag über das Arztverzeichnis (mit Ausnahme der von mir angegebenen Bankverbindung).
      • Die Diagnose- und Abrechnungsdaten zur Abrechnung erhalten die jeweilige Kasse und das o.g. Rechenzentrum.
      • Name, Anschrift und Telefon-/Faxnummer können in einem Verzeichnis auf der Internetseite der Herodikos GmbH veröffentlicht werden.
      • Die Information zur Datenverarbeitung gem. Art. 13 und Art. 14 DSGVO sowie zu meinen Rechten gem. Art. 15, Art. 16, Art. 17 und Art. 18 DSGVO im Vertrag und der Datenschutzanlage zum Vertrag habe ich zur Kenntnis genommen. Das diesbezügliche Merkblatt habe ich erhalten.
      • Die Herodikos GmbH erhält die optionalen internen Kontaktdaten (E-Mail-Adresse und Telefonnummer). Diese werden nicht veröffentlich oder weitergegeben.

    • Einwilligung in die Vertragsteilnahme

    • Mit meiner Unterschrift beantrage ich verbindlich meine Teilnahme an den gewählten Verträgen (§3). Ich verpflichte mich zur Einhaltung sämtlicher Pflichten nach den Verträgen, auch, soweit diese im Folgenden nicht gesondert genannt sind.

      1. Ich bin umfassend über meine Rechte und Pflichten aus den Verträgen informiert

      2. Mir ist bekannt und ich stimme zu, dass die Vergütungspflicht der jeweiligen Kassen erst ab dem Zeitpunkt der Vertragsteilnahme beginnt.

      3. Mir ist bekannt und ich erkläre meine Einwilligung, dass
        1. die Herodikos GmbH meine Teilnahme am Vertrag organisiert und für mich die Abrechnung der Vergütung gegenüber der jeweiligen Kasse vornimmt. Sie ist daher zum Zwecke des Abschlusses der Durchführung und der Beendigung dieses Vertrages zur Abgabe und zum Empfang von Willenserklärungen berechtigt. Das gilt auch für rechtgeschäftsähnliche Handlungen mit Wirkung für sämtliche Vertragspartner. Sie ist insoweit von den Beschränkungen des § 181 BGB befreit
        2. die Herodikos GmbH zur Durchführung ihrer vertraglichen Verpflichtungen zur Abrechnung nach § 295 a SGB V i.V. m. § 80 Abs. 5 SGB X das o.g. Rechenzentrum beauftragt
        3. die Herodikos GmbH sich an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) wenden kann, um die von mir in dieser Erklärung mitgeteilten Angaben zu Teilnahmevoraussetzungen zu überprüfen. Ich willige darin ein, dass die zuständige Stelle Auskünfte, die das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen betreffen, an die Herodikos GmbH erteilt
      4. Ich erkläre, dass ich die Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 3 von Vertragsbeginn an erfülle, insbesondere, dass
        1. ich über die fachlichen Voraussetzungen verfüge
        2. ich die durch die Herodikos GmbH bereitgestellte Dokumentation studieren werde.

    • Diese Teilnahmeerklärung und meine hiermit abgegebenen Erklärungen sind Bestandteil des Vertrages. Ich versichere, dass alle darin enthaltenen Angaben sachlich richtig und vollständig sind.

    • Datum
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