Formulaire patient

1
Entrez votre numéro d'assurance-maladie (RAMQ)* Ce champ est obligatoire.Entrez les 4 lettres et les 8 chiffres sans espace
2
Quel est votre sexe biologique à la naissance ?* Ce champ est obligatoire.Nous posons cette question uniquement pour des raisons médicales : certaines maladies et certaines valeurs de référence diffèrent selon le sexe biologique. Elle ne présume en rien de votre identité de genre.
Femme
Homme
3
Sexe (copie pour la vérification du RAMQ)
4
Votre numéro d'assurance maladie* Ce champ est obligatoire.
5
Écrivez-vous le plus souvent de la main droite ou de la main gauche ?* Ce champ est obligatoire.
Main droite
Main gauche
J'écris aussi bien des deux mains.
J'écris naturellement de la main gauche, mais on m'a forcé à utiliser la droite.
6
Pour quel problème consultez-vous ?* Ce champ est obligatoire.
Syndrome du tunnel carpien suspecté (engourdissement des mains)
Autre problème (pieds, jambes, nerf sciatique, faiblesse généralisée, ...)
7
Prenez-vous des médicaments sur une base régulière ?
Oui
Non, je ne prends aucun médicament
8
Comment voulez-vous nous donner la liste de vos médicaments ?* Ce champ est obligatoire.
Je les écris ici
Je prends une photo de mes pots ou de ma liste de pharmacie
9
Écrivez le nom des médicaments que vous prenez à l'heure actuelle sur une base régulière. Vous n'avez pas besoin d'indiquer la dose ou la posologie, seul le nom suffit.
10
Prenez en photo vos pots de médicaments ou votre liste de pharmacie* Ce champ est obligatoire.
11
Décrivez en vos mots vos symptômes actuels. SVP, concentrez-vous sur ce que vous ressentez, pas sur les tests faits, les diagnostics reçus, l'opinion d'autres professionnels ou les traitements subis.
12
Quelle est la date approximative de début de vos symptômes actuels ?* Ce champ est obligatoire.
13
S'agit-il d'une récidive ? (Avez-vous déjà eu des symptômes similaires ou reçu un diagnostic pour ce problème par le passé ?)* Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
14
Quelle était la date approximative de début de vos premiers symptômes ?Nombre de mois ou années
15
Quel est votre symptôme principal ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse (vous pourrez ajouter des symptômes additionnels à la question suivante).
Picotements/fourmillements
Perte de sensation (doigts gelés comme chez le dentiste ou anesthésiés)
Douleur, raideur ou enflure des articulations
Douleur dans le cou ou le bras
Perte de force ou dextérité
16
Avez-vous d'autres symptômes ?
Picotements/fourmillements
Perte de sensation (doigts gelés comme chez le dentiste ou anesthésiés)
Douleur, raideur ou enflure des articulations
Douleur dans le cou ou le bras
Perte de force ou dextérité
Douleur au toucher/au mouvement
Chocs électriques
Changement de coloration des doigts
Autre
17
Avez-vous identifié un événement qui aurait déclenché vos symptômes actuels ?
Je n'ai constaté aucun facteur déclenchant
Traumatisme/accident
Nouveau poste ou emploi
Déménagement
Rénovation/peinture
Usage d'outils vibrateurs
Jardinage
Artisanat/couture/tricot
Autre
18
De quel côté vos symptômes sont-ils présents ?* Ce champ est obligatoire.Cette question concerne principalement la localisation des engourdissements, le cas échéant.
À droite exclusivement
À gauche exclusivement
Des deux côtés, mais pire à droite
Des deux côtés, mais pire à gauche
Des deux côtés également
19
Du côté droit, à quel endroit vos symptômes sont-ils surtout présents ?Cette question concerne principalement la localisation des engourdissements, le cas échéant.
Surtout le cou ou l'épaule
Surtout le bras et l'avant-bras
Surtout le poignet ou la base du pouce
Toute la main
La main et l'avant-bras
Certains doigts seulement
20
Rappel pour la prochaine question
21
Quels doigts sont atteints du côté droit ?
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
Auriculaire
22
Du côté droit, avez-vous remarqué si le petit doigt (auriculaire) était moins affecté que les autres ?
Oui
Non
23
Du côté droit, est-ce que les picotements se propagent dans le reste du bras ?
Non, ils restent dans la main
Oui, ils irradient à l'avant-bras
Oui, ils irradient parfois jusqu'à l'épaule
24
Du côté gauche, à quel endroit vos symptômes sont-ils surtout présents ?Cette question concerne principalement la localisation des engourdissements, le cas échéant.
Surtout le cou ou l'épaule
Surtout le bras et l'avant-bras
Surtout le poignet ou la base du pouce
Toute la main
La main et l'avant-bras
Certains doigts seulement
Autre
25
Rappel pour la prochaine question
26
Quels doigts sont atteints du côté gauche ?
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
Auriculaire
27
Du côté gauche, avez-vous remarqué si le petit doigt (auriculaire) était moins affecté que les autres ?
Oui
Non
28
Du côté gauche, est-ce que les picotements se propagent dans le reste du bras ?
Non, ils restent dans la main
Oui, ils irradient à l'avant-bras
Oui, ils irradient parfois jusqu'à l'épaule
29
Y a-t-il des doigts où vous avez une perte de sensation permanente ?
Oui
Non
30
Au cours de la journée, vos symptômes sont-ils présents :* Ce champ est obligatoire.
Par intermittence (les symptômes vont et viennent)
Constamment (24h/24h, sans interruption), d’intensité variable
Constamment (24h/24h, sans interruption), d’intensité égale
31
À quel(s) moment(s) de la journée vos symptômes sont-ils surtout présents ?
La nuit
Le matin/au réveil
Le jour
En fin de journée/le soir
Je n'ai pas remarqué d'horaire particulier
32
Au cours des 3 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous été éveillé la nuit par vos symptômes ?
Jamais
Rarement (une fois par mois ou moins)
Au moins une fois par semaine
Toutes les nuits ou presque
Je ne suis plus éveillé par ça la nuit, mais ça m’arrivait souvent avant
33
Avez-vous noté des gestes, des activités ou des positions qui déclenchaient vos symptômes ?
Gestes répétitifs au travail
Tenir un téléphone/une tablette
Tenir un séchoir à cheveux/un fer à friser
Tenir un volant
Tenir un guidon de moto, vélo ou VTT
Couper des aliments
Coudre/tricoter
Au repos
Je n'ai remarqué aucun facteur particulier
Autre
34
Depuis que vos symptômes ont commencé, de quelle façon ont-ils évolués ?
Nettement pire qu'au début
Légèrement pire qu'au début
Plutôt stable
Un peu mieux
Beaucoup mieux
Je n'ai plus de symptôme
35
Êtes-vous soulagé(e)...
En secouant la main
En laissant pendre le bras
En élevant le bras
En passant la main sous l'eau
En massant le bras/la main
En ouvrant et fermant le poing
Autre
36
Avez-vous déjà eu des symptômes similaires durant la grossesse ?
Non applicable
Oui
Non
37
Avez-vous déjà porté une orthèse (attèle) du poignet pour vos symptômes ?
Non, je n'en ai jamais porté ou presque
J'en portais une par le passé, mais j'ai arrêté
Oui, j'en porte une à l'occasion
Oui, j'en porte une régulièrement
38
Pour quelle(s) raison(s) avez-vous cessé de porter l'orthèse ?
Ça ne fonctionnait pas
Je ne la tolérais pas
Mes symptômes se sont estompés
Je l'ai perdue ou brisée
39
Est-ce que l'orthèse est efficace ?
Non, ça ne fonctionne pas vraiment
Oui, ça aide pour les fourmillements
Oui, ça aide pour la douleur
Oui, ça aide pour les fourmillements et la douleur
40
Avez-vous déjà reçu des injections de cortisone dans votre poignet ?
Oui
Non
41
Date approximative de la dernière injection ?
42
Est-ce que les injections ont été efficaces pour soulager les fourmillements ?
Non
Oui, pour quelques jours seulement
Oui, pour quelques semaines ou mois
Oui, j'ai été complètement soulagé
43
Pour votre condition actuelle, avez-vous reçu d'autres traitements ou consulté d'autres spécialistes ?Cochez tout ceux qui s'appliquent
Thérapie manuelle (physio, ergo, ostéo, etc.)
Médicaments
Blocs facettaires ou foraminaux
J'ai consulté d'autres spécialistes
44
Pour votre condition actuelle, quelle thérapie manuelle avez-vous reçue ?
Physiothérapie
Kinesithérapie
Ergothérapie
Ostéopathie
Massothérapie
Orthothérapie
Chiropratique
Acupuncture
Autre
45
Pour votre condition actuelle, quelle sorte de médicament avez-vous pris ?
Anti-inflammatoires (Motrin, Advil, Naproxen, Celebrex, Ibuprofène,...)
Prégabalin (Lyrica) ou gabapentin (Neurontin)
Amitriptyline (Elavil) ou Nortriptyline (Aventyl)
Relaxants musculaires: cyclobenzaprine (Flexeril)
Opiacés: morphine (Statex), hydromorphone (Dilaudid) ou autres
46
Pour votre condition actuelle, avez-vous consulté d'autres médecins ?Cochez tout ceux qui s'appliquent
Orthopédiste
Plasticien
Physiatre
Rhumatologue
Spécialiste en médecine sportive ou musculo-squelettique
Médecin-expert de la CNESST, du BEM, de la SAAQ ou mandaté par votre assureur
47
Quelle est votre situation d'emploi actuelle ?* Ce champ est obligatoire.
Employé, travailleur autonome ou profession libérale
Retraité
Sans emploi
Au foyer
Étudiant
Étudiant et travailleur
En congé de maternité
En arrêt de travail
En retour progressif
En travaux légers
En invalidité
48
S'agit-il d'un dossier CNESST ou SAAQ ?
CNESST
SAAQ
Aucun des deux
49
Quelle était la date de l'accident, le cas échéant ?date/mois/année
Date
Jour
Mois
Année
50
Quelle est le titre officiel de votre emploi actuel ?* Ce champ est obligatoire.
51
Quel était le titre officiel du dernier emploi que vous avez occupé ?* Ce champ est obligatoire.Indiquez l'emploi le plus significatif ou celui que vous avez exercé le plus longtemps.
52
Est-ce que vous fumez la cigarette ou consommez d'autres formes de tabac ?* Ce champ est obligatoire.
Non fumeur
J'ai arrêté de fumer
Cigarette
Vapoteuse
Pipe
Tabac à chiquer
Cigare
53
Combien de paquet(s) par jour fumez-vous ?
Faites une sélection.
Faites une sélection.
Tabagisme social
Moins d'un demi-paquet/jour
Un demi-paquet/jour
Un paquet/jour
Un paquet et demi/jour
Deux paquets/jour
Deux paquets et demi/jour
Trois paquets/jour
54
Depuis combien de temps avez-vous cessé de fumer ?
55
Consommez-vous de l'alcool ?* Ce champ est obligatoire.
Toutes les semaines ou presque
Rarement
Non (jamais)
56
Quelle est votre consommation habituelle d'alcool au cours d'une semaine typique (incluant la fin de semaine) ? Entrez le nombre de consommations (verres) approximatif. Si votre consommation est variable, faites une moyenne basée sur votre consommation des 3 derniers mois. NB: 1 bouteille de vin = 5 à 6 verres.Répondez avec des chiffres. Entrez le nombre total de consommations par semaine.
Bière
Vin
Alcool fort
57
Êtes-vous diabétique ?* Ce champ est obligatoire.N.B.: Le diabète de type I est généralement présent dès l'enfance ou l'adolescence et se traite avec de l'insuline, tandis que le diabète de type II apparaît généralement à l'âge adulte et se traite avec des médicaments par la bouche ou certains médicaments injectables.
Non
Intolérance au glucose ou pré-diabète
Diabète de type II
Diabète de type I
Diabète de grossesse résolu
Oui mais je ne suis pas certain quel type
58
Depuis combien d'année(s) êtes-vous diabétique ?
59
Y a-t-il des complication(s) connue(s) de votre diabète ?
Aucune
Atteinte de la rétine
Insuffisance rénale
Neuropathie (pieds engourdis)
60
Êtes-vous connu pour l'une des conditions médicales suivantes ? (Cochez aussi les conditions pour lesquelles vous prenez actuellement des médicaments, même si vous les considérez sous contrôle ou résolues.)
Hypertension
Cholestérol élevé
Trouble de la glande thyroïde
Reflux gastrique
Goutte
Hypertrophie de la prostate
Fibromyalgie
Apnée du sommeil
61
Êtes-vous connu pour l'une des maladies cardiaques suivantes ?
Blocage des artères du coeur, angine ou infarctus
Insuffisance cardiaque
Pacemaker
Arythmie cardiaque
62
Avez-vous subi l'une des interventions cardiaques suivantes ?
Angioplastie ("ballon") ou stents
Pontage cardiaque
Remplacement de valve
63
Êtes-vous connu pour l'une des maladies pulmonaires suivantes ?
Emphysème, bronchite chronique ou MPOC
Asthme
Nodules pulmonaires
Embolie pulmonaire
64
Êtes-vous connu pour l'une des maladies rénales ou urologiques suivantes ?
Insuffisance rénale chronique
Hémodialyse ou dialyse péritonéale
Pierres aux reins
65
Êtes-vous connu pour l'une des maladies gastro-intestinales suivantes ?
Maladie de Crohn
Colite ulcéreuse
Hépatite
Stéatose hépatique (foie gras)
Cirrhose du foie
Hépatite B
Hépatite C active (non-traitée)
Hépatite C en cours de traitement
Hépatite C guérie
Maladie coeliaque
66
Êtes-vous connu pour l'une des maladies neurologiques suivantes ?
Accident vasculaire cérébral: souvent avec séquelles
Ischémie cérébrale transitoire: sans séquelle
Migraines ou autres maux de tête
Épilepsie
Maladie de Parkinson
Tremblement essentiel
Sclérose en plaques
Trouble déficitaire de l'attention (TDA)
Traumatisme crânien léger
Tumeur au cerveau
Trouble de mémoire ou démence
67
Êtes-vous connu pour l'un des troubles psychologiques suivants ? (N'indiquez que les diagnostics officiels reçus d'un médecin)
Dépression majeure
Trouble d'adaptation
Trouble anxieux
Maladie bipolaire
Schizophrénie
Trouble de la personnalité
Trouble obsessionnel-compulsif
68
Avez-vous souffert de cancer(s) ?* Ce champ est obligatoire.
Non
1 cancer
2 cancers ou plus
69
Cancer 1 : quel organe ou site ?
Faites une sélection.
Faites une sélection.
Cancer du sein
Cancer du poumon
Cancer de la prostate
Cancer colorectal
Cancer de la vessie
Cancer du rein
Cancer de la thyroïde
Cancer de l'endomètre
Cancer du col de l'utérus
Cancer des ovaires
Cancer de la vulve ou du vagin
Cancer des testicules
Cancer du pancréas
Cancer de l'estomac
Cancer de l'oesophage
Cancer du foie
Cancer des voies biliaires
Cancer de l'anus
Cancer de la gorge ou de la langue
Cancer du larynx
Cancer du cerveau
Mésothéliome
Sarcome
Tumeur neuroendocrine
Mélanome
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire de la peau
Lymphome de Hodgkin
Lymphome non-hodgkinien
Leucémie
Leucémie myéloïde chronique
Leucémie lymphoïde chronique
Leucémie lymphoïde aiguë
Leucémie myéloïde aiguë
Myélome multiple
Syndrome myélodysplasique
Autre cancer
70
De quel côté ?
Droit
Gauche
Bilatéral
71
À quel endroit sur le corps ?
72
De quel cancer s'agit-il ?
73
En quelle année ce cancer a-t-il été diagnostiqué ?
Faites une sélection.
Faites une sélection.
(2026)
(2025)
(2024)
(2023)
(2022)
(2021)
(2020)
(2019)
(2018)
(2017)
(2016)
(2015)
(2014)
(2013)
(2012)
(2011)
(2010)
(2009)
(2008)
(2007)
(2006)
(2005)
(2004)
(2003)
(2002)
(2001)
(2000)
(1999)
(1998)
(1997)
(1996)
(1995)
(1994)
(1993)
(1992)
(1991)
(1990)
(1989)
(1988)
(1987)
(1986)
(1985)
(1984)
(1983)
(1982)
(1981)
(1980)
(1979)
(1978)
(1977)
(1976)
(1975)
(1974)
(1973)
(1972)
(1971)
(1970)
(1969)
(1968)
(1967)
(1966)
(1965)
(1964)
(1963)
(1962)
(1961)
(1960)
(1959)
(1958)
(1957)
(1956)
(1955)
(1954)
(1953)
(1952)
(1951)
(1950)
(1949)
(1948)
(1947)
(1946)
(1945)
(1944)
(1943)
(1942)
(1941)
(1940)
74
Quel(s) traitement(s) avez-vous reçu(s) pour ce cancer ?
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Chimiothérapie
Immunothérapie
Thérapie anti-hormonale (tamoxifène ou anastrazole)
75
Cancer 2 : quel organe ou site ?
Faites une sélection.
Faites une sélection.
Cancer du sein
Cancer du poumon
Cancer de la prostate
Cancer colorectal
Cancer de la vessie
Cancer du rein
Cancer de la thyroïde
Cancer de l'endomètre
Cancer du col de l'utérus
Cancer des ovaires
Cancer de la vulve ou du vagin
Cancer des testicules
Cancer du pancréas
Cancer de l'estomac
Cancer de l'oesophage
Cancer du foie
Cancer des voies biliaires
Cancer de l'anus
Cancer de la gorge ou de la langue
Cancer du larynx
Cancer du cerveau
Mésothéliome
Sarcome
Tumeur neuroendocrine
Mélanome
Carcinome basocellulaire
Carcinome spinocellulaire de la peau
Lymphome de Hodgkin
Lymphome non-hodgkinien
Leucémie
Leucémie myéloïde chronique
Leucémie lymphoïde chronique
Leucémie lymphoïde aiguë
Leucémie myéloïde aiguë
Myélome multiple
Syndrome myélodysplasique
Autre cancer
76
De quel côté ?
Droit
Gauche
Bilatéral
77
À quel endroit sur le corps ?
78
De quel cancer s'agit-il ?
79
En quelle année ce cancer a-t-il été diagnostiqué ?
Faites une sélection.
Faites une sélection.
(2026)
(2025)
(2024)
(2023)
(2022)
(2021)
(2020)
(2019)
(2018)
(2017)
(2016)
(2015)
(2014)
(2013)
(2012)
(2011)
(2010)
(2009)
(2008)
(2007)
(2006)
(2005)
(2004)
(2003)
(2002)
(2001)
(2000)
(1999)
(1998)
(1997)
(1996)
(1995)
(1994)
(1993)
(1992)
(1991)
(1990)
(1989)
(1988)
(1987)
(1986)
(1985)
(1984)
(1983)
(1982)
(1981)
(1980)
(1979)
(1978)
(1977)
(1976)
(1975)
(1974)
(1973)
(1972)
(1971)
(1970)
(1969)
(1968)
(1967)
(1966)
(1965)
(1964)
(1963)
(1962)
(1961)
(1960)
(1959)
(1958)
(1957)
(1956)
(1955)
(1954)
(1953)
(1952)
(1951)
(1950)
(1949)
(1948)
(1947)
(1946)
(1945)
(1944)
(1943)
(1942)
(1941)
(1940)
80
Quel(s) traitement(s) avez-vous reçu(s) pour ce cancer ?
Chirurgie
Radiothérapie
Curiethérapie
Chimiothérapie
Immunothérapie
Thérapie anti-hormonale (tamoxifène ou anastrazole)
81
Avez-subi une des opérations suivantes ?Cochez toutes celles qui s'appliquent.
Chirurgie du tunnel carpien
Amygdale
Vésicule biliaire
Appendice
Cure d'hernie inguinale (aine)
Cure d'hernie ombilicale (nombril)
Enlever l'utérus (hystérectomie)
Enlever les ovaires (ovariectomie)
Greffe d'organe
Prothèse du genou
Prothèse de hanche
Chirurgie du cou (colonne cervicale)
Chirurgie du dos (colonne lombaire)
82
Avez-vous d'autres problèmes de santé qui n'ont pas été énumérés dans les questions précédentes ?Écrivez-les ici, dans vos propres mots.
83
Patient (jeton du lien)
84
Prenez en photo vos pots de médicaments ou votre liste de pharmacie
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 15.0MB
Jusqu'à 5 photos. Assurez-vous que les noms sont lisibles.
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