ENDORSEMENT FORM/ BORANG ENDORSEMEN
Nama
No Covernote
No Kenderaan
Pilihan
1.Kebenaran pihak ketiga
2.Tempoh Lanjutan/ Extention
3.Withdraw NCD
4.Pertukaran Info Engine
5.Tambahan Windscreen, Banjir
6.Pertukaran Alamat
7.Pembatalan Covenote
8.Update Akaun Info
1. Kebenaran untuk mengambil surat bagi pihak dilindungi
Nama Penuh
Nama yang dibenarkan
Mykad No pihak ketiga
IC No Penama yang di benarkan
No1
Date
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
2. Lanjutan Tempoh insuran
Tarikh Extention Sehingga
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
No2
3. Withdraw NCD
Wajib tick salah satu kotak ini
Withdraw NCD
Transfer in NCD ( No Kereta)
NCD %
Please Select
15% (Motorsikal)
20% (Motorsikal)
25%
30%
38.33%
45%
55%
4. Pertukaran info engine
New Engine Number
Sila masukan no Engine Baru
No4
CC Enjin Baru
1400 CC
1650 CC
2200 CC
3050 CC
4100 CC
4250 CC
4400 CC
>4400
5. Tambahan Windscreen, Banjir, Pemandu
Perlindungan Tambahan (wajib tick salah satu kotak ini)
Windscreen/ Cermin Kenderaan
Flood/ Banjir
Lain- lain
Penambahan Nama Pemandu
Jumlah perlindungan Windscreen (RM)
Nama Pemandu tambahan & No IC
contoh: Ali bin Abu 751111120000, Siti Binti Abu .....
Nyatakan Perlindungan Lain Lain
6. Pertukaran Alamat
masukkan alamat baru disini
No6
7. Pembatalan covernote/ Polisi
Sebab Pembatalan (wajib tick satu)
Kereta di Jual
Kenderaan Telah diinsurankan
Lain lain (due to mistake)
Tarikh Cancellation (Pembatalan)
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
Nyatakan lain lain sebab
Please Select
Wrong Period of insurance (POI)
Due to duplicate policy
JPJ summon not settle
Wrong Insurance info
Already taken by other insurance
8. Update Akaun bank Info Pelanggan
Account Type/ Jenis Akaun
Saving/ Simpanan
Current/ Semasa
Nama Bank
contoh: Maybank / CIMB bank/ Bank Islam
Account No. / No. Akaun
Contoh no Akaun: 11223344556677
Nama Pemegang Akaun
Contoh : Ali bin Abu
No8
9. Tandatangan
Tandantangan Peserta
Tarikh
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
Email1
example@example.com
tidak
email cancel
Preview PDF
Submit
Should be Empty: