SFS Program Self Declaration of Income (Spa)

Escala De Tarifas Ajustables

Sliding Fee Scale Program
Por favor complete la siguiente información solo si usted no tiene otra manera de documentar sus ingresos. Toda información debe ser contestada si no se complete este formulario puede resultar en la denegación de su solicitud de escala de pagos.
Yo, First Name* Last Name* declaro que he estado trabajando y recibiendo pago por hancer * en la cantidad de $* por dia, semana cada 2semanas, o mensual (label uno) *
No tengo talones de cheque o cualquier otra documentación, y no es posible tener las personas que me han pagado para escribir una carta para demonstrar mis ganancias.

La razón que no puedo dar documentación es: (ejemplo: trabaja en mercado, cuidado de niños, el empleador se negó a escribir una carta, etc.)
Yo certifico que no tengo otra manera de documentar mis ingresos y que toda la información es verdadera y correcta. Yo entiendo que esta información será utilizada para determinar mi elegibilidad para una escala de tarifas ajustables.
Firma*

Clear
Fecha*

MonthDayYear
Date
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