만약 수입을 증명할 방법이 없다면 아래의 정보를 작성해주세요. 아래의 모든 정보는 기입되어져야 합니다. 이 양식이 작성되지 않음은 슬라이딩 신청이 거절될 수 있습니다.
나, First Name* Last Name* 페이를 위해 하는 일* 을 함으로써 (일당, 주당, 격주 혹은 월급 ) 앞 예시 중 하나를 서줘세요* 으로 $* 금액을 받고 있음을 선언합니다
나는 급여 명세서나 어떤 서류를 가지고 있지 않고 나의 수입을 증명하기 위해 나에게 페이를 지불하는 사람으로 부터 편지를 받는것이 불가능합니다.
내가 서류를 제출할 수 없는 이유는 (예를 들어: 벼룩 시장일, 아기보기, 고용주가 편지쓰기를 거부함, 등)입니다.
나는 나의 수입을 증명할 다르 방법이 없으며 그리고 위의 모든 정보는 진실이며 정확함을 증명합니다. 나는 이 정보가 Sliding Scale Discount을 받기 위한 적정성을 판단하기 위해 사용되어 질 것을 이해합니다.