• Questionnaire préalable aux massages

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  • Prenez-vous actuellement des médicaments ?*
  • Etes-vous enceinte ?*
  • Avez-vous déjà eu un accident*
  • Avez-vous déjà subit des opérations ou des fractures ?*
  • Etes-vous allèrgique aux Huiles Essentielles ?*
  • Informations Générale.*
  • Souffrez vous de ?*
  • Souffrez vous de ?*

  • Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent et ne pourra mettre en cause le praticien. 

  • Date de signature
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