Questionnaire préalable aux massages

Questionnaire préalable aux massages
Cilvite*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*

IndicatifNumero
Prenez-vous actuellement des médicaments ?*

OuiNon
Etes-vous enceinte ?*

OuiNon
Avez-vous déjà eu un accident*

OuiNon
Avez-vous déjà subit des opérations ou des fractures ?*

OuiNon
Etes-vous allèrgique aux Huiles Essentielles ?*

OuiNon
Informations Générale.*

Système tégumentaireAcnéVerruesPsoriasisEczémaPlaieAutreSystème cardiaque et circulatoireHypotensionHypertensionVarice/phlébiteInfarctus/AVCArythmie cardiaque (tachycardie, bradycardie)hémophilieArtériosclérose/AthéroscléroseAutreSystème digestifDiabèteHypoglycémie/hyperglycémieUlcères d’estomac/diverticuliteReflux gastroœsophagienBrûlement d’estomacConstipation/ diarrhéeAutreSystème respiratoireAsthmeEmphysèmeAutreAucun
Souffrez vous de ?*

Maux de têteMigraineInsomnieStress/anxiété/dépressionCancerFatigueHyperactivitéAllergiesAutre (sclérosenplaque, fybromialgie, etc.)Aucun
Souffrez vous de ?*

TendiniteBursiteCapsuliteArthrite/ ArthroseEntorseContractures musculairesEngourdissementPerte de forceProblème articulaireSciatalgieCrampe musculaireAutreAucun
Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent et ne pourra mettre en cause le praticien.
Date de signature

DayMonthYear
Signature

Effacer
Should be Empty: