Selvitys virheestä Kelan korvaamassa taksimatkassa ("Töppölappu")

Selvitys virheestä Kelan korvaamassa taksimatkassa ("Töppölappu")

Selvitys virheestä Kelan korvaamassa taksimatkassa, tähdellä * merkityt kohdat pakollisia
Lomake vastaanotettu (päiväys)
Lomakkeen käsittelijä täyttää
Taksiyrittäjän tiedot
Taksiyrityksen nimi
Y-tunnus
Auton kupunumero*
Palvelutunnus
Lisätietokyselyt (nimi ja puhelinnumero)
Virheeseen liittyviin lisätietopyyntöihin vastaavan henkilön nimi ja puhelinnumero
Kuljettajan nimi
Kuljettajan nimi virheellisen matkan aikana
Asiakkaan tiedot
Asiakkaan etu- ja sukunimi *
asiakas 1
Syntymäaika
Asiakkaan etu- ja sukunimi
asiakas 2
Syntymäaika
Asiakkaan etu- ja sukunimi
asiakas 3
Syntymäaika
Matkan tiedot
Kelatilauksen tunnus
Kuitin / kuittien numerot*
Erottele kuittinumerot toisistaan pilkulla (,)
Nouto-osoite / nouto-osoitteet
Jos asiakkaita on noudettu useammasta kuin yhdestä osoitteesta, erottele osoitteet pilkulla (,)
Kohdeosoite / kohdeosoitteet
Jos asiakkaita on kuljetettu useampaan kuin yhteen osoitteeseen, erottele osoitteet pilkulla (,)
Matkan päivämäärä

KuukausiPäiväVuosi
Päivämäärä
Aloitusaika
Matka aloitettu
Lopetusaika
Matka lopetettu
MenoPaluu
Lähtömaksu
Odotusmaksu
Taksa 1
€
Kilometrit
km
Taksa 2
€
Kilometrit
km
Taksa 3
€
Kilometrit
km
Taksa 4
€
Kilometrit
km
Kassa
€
Kilometrit
km
Yhteensä
€
Kilometrit
km
Asiakkaan / asiakkaiden omavastuumaksut*
Erottele asiakkaiden omavastuut pilkulla (,) Esim. Matti25,00,Liisa12,00
Kelakorvauksen summa (€)
Kelan korvaama summa (€)
Lisämaksut
Avustuslisä
Paarilisä
Porrasvetolisä
Lisämaksut pitää näkyä kuitissa! Unohtuneita lisämaksuja ei jälkikäteen voi lisätä hakemukseen.
Lisätiedot
Kirjoita tähän lyhyt kuvaus tapahtuneesta virheestä ja korjausehdotuksesta
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi
Paikka ja aika*
Allekirjoitus*
Kopio kuitista*

Jos matkasta ei ole olemassa kuittia, tähän tulee kuitenkin liittää jokin tiedosto (vaikka ns. tyhjä, blanco tiedosto).
Cancelof
Sähköpostiosoite lisätietoja ja lomakekuittausta varten*
esimerkki@esimerkki.com
Käsittelyä varten tarvitsemme liitteeksi kopion taksikuitista. Emme voi käsitellä puutteellisesti täytettyä lisäselvityslomaketta. Meno-paluumatkoista on täytettävä erilliset lomakkeet. Yhdistelykyydeissä voit ilmoittaa kaikkien asiakkaiden osalta tiedot yhdellä lomakkeella, erottele asiakkaiden tiedot (erityisesti omavastuut) tietokentissä pilkulla (,).
Should be Empty:

Selvitys virheestä Kelan korvaamassa taksimatkassa ("Töppölappu")

Taksiyrittäjän tiedot

Asiakkaan tiedot

Matkan tiedot

Vakuutan antamani tiedot oikeiksi