Domestic Student Application Form

Domestic Student Application Form

Formulaire de demande d'étudiant national
Student First Name / Prénom de l'étudiant*
Student Last Name / Nom de famille de l'étudiant*
Date of Birthday / Date de naissance*

DayMonthYear
Social insurance number (SIN) / Numéro d'assurance sociale (NAS)*
Country of Birth / Pays de naissance *
City of Birth / Ville de naissance*
Gender / le genre*

Male / MâleFemale / FémininOthers / Autres
Marital Status / État civil*

Single / CélibataireMarried / Marié(e)Divorced or Widowed / Divorcé(e) ou Veuf(ve)
Program / Programme*
Your preferred group (or preferred starting date) / Votre groupe préféré (ou date de début)

DayMonthYear
If it is necessary. S'il est nécessaire.
Your first day when you arrived in Quebec. / Premier jour au Québec.

DayMonthYear
If it is necessary. S'il est nécessaire.
Permanent Code
Leave it blank if you do not have one / Laissez ce champ vide si vous n'en avez pas
Phone number / Numéro de téléphone*
Please enter a valid phone number / Veuillez entrer un numéro de téléphone valide
Current address / Adresse actuelle*

Street Address / Adresse de la rue

Apartment number / Numéro d'appartement

City / VilleState ( Province ) / État (Province)

Postal CodeCountry
Email*
example@example.com
Mother language / Langue maternelle
Language preference / Préférence de langue
Possible for more than one / Possible pour plus d'un
Parents Information / Informations pour les parents
Father First Name / Prénom du père*
Father Last Name / Nom de famille du père*
Country of Birth of Father / Pays de naissance du père
Mother First Name / Prénom de la mère*
Mother Last Name / Nom de famille de la mère*
Country of Birth of Mother / Pays de naissance de la mère
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Address: 1111 Rue Saint-Urbain #117, Montreal, Quebec H2Z 1Y6

Tel.: 514.846.9447

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Website: www.ccicanadaintl.com
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Parents Information / Informations pour les parents