ឈ្មោះអ្នកខ្ចី ឈ្មោះអ្នកខ្ចី ភេទ    Please Select ប្រុស ស្រី  ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នាំមុខរបរ/ការងារ     ឯកសារផ្លូវការ    Please Select អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ សៀវភៅគ្រួសារ សៀវភៅស្នាក់នៅ សំបុត្រកំណើត សេចក្តីចម្លងសំបុត្របញ្ជាក់កំណើត លិខិតឆ្លងដែន លិខិតបញ្ជាក់ដោយអាជ្ញាធរ    លេខឯកសារផ្លូវការ     ទីកន្លែងកំណើត ភូមិ  ឃុំ/សង្កាត់  ស្រុក/ខ័ណ្ឌ  ខេត្ត/ក្រុង       
លេខទូរស័ព្ទ    

ឈ្មោះអ្នករួមខ្ចី ឈ្មោះអ្នករួមខ្ចី ភេទ     Please Select ប្រុស ស្រី ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នាំ   មុខរបរ/ការងារ    ឯកសារផ្លូវការ    Please Select អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ សៀវភៅគ្រួសារ សៀវភៅស្នាក់នៅ សំបុត្រកំណើត សេចក្តីចម្លងសំបុត្របញ្ជាក់កំណើត លិខិតឆ្លងដែន លិខិតបញ្ជាក់ដោយអាជ្ញាធរ  លេខឯកសារផ្លូវការ    ទីកន្លែងកំណើត ភូមិ        ឃុំ/សង្កាត់    ស្រុក/ខ័ណ្ឌ     ខេត្ត/ក្រុង    
លេខទូរស័ព្ទ    

អស័យដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន ភូមិ      ឃុំ/សង្កាត់       ស្រុក/ខ័ណ្ឌ        ខេត្ត/ក្រុង       
ទឹកប្រាក់ស្នើសុំខ្ចី      ប្រភេទរូបិយប័ណ្ណ    Please Select ដុល្លារ រៀល    

ពួកយើងខ្ញុំទាំងអស់គ្នាមានឈ្មោះខាងលើ និងអ្នកដែលមានឈ្មោះផ្តិតមេដៃខាងក្រោម ពិតបានយល់ព្រមឱ្យគ្រឹះមីក្រូហិរញ្ញវត្ថុ ម៉ាក់ស៊ីម៉ា ភីអិលស៊ី ប្រមូលព័ត៌មាន ដែលមានក្នុងពាក្យស្នើសុំ និងព័ត៌មានដទៃទៀតដែលពាក់ព័ន្ធនឹងពាក្យស្នើសុំនេះ ព្រមទាំងយល់ព្រមចែករំលែកព័ត៌មានទាំងនេះទៅឱ្យតតិយជនសម្រាប់គោល បំណងដូចមានចែងក្នុងប្រកាសស្តីពី​ការចែករំលែកព័ត៌មានឥណទាន។ យើងខ្ញុំទាំងអស់គ្នាយល់ថា អ្នកផ្តល់សេវាប្រព័ន្ធចែករំលែកព័ត៌មានឥណទាន និង គ្រឹះស្ថានមីក្រូហិរញ្ញវត្ថុ ម៉ាក់ស៊ីម៉ា ភីអិលស៊ី នឹងទទួលខុស ត្រូវលើការប្រមូល ការដាក់ឲ្យដំណើរការ និងការចែករំលែក​ទិន្នន័យ។
យើងខ្ញុំទាំងអស់គ្នាមានសិទ្ធិទទួល ព័ត៌មាន និងទិន្នន័យរបស់យើងខ្ញុំ និងមានសិទ្ធិតវ៉ាដើម្បីស្នើសុំកែតម្រូវ ឬលុបចោលទិន្នន័យទាំងនោះ ប្រសិនបើមាន​ហេតុ​ផលគ្រប់​គ្រាន់​ស្រប​តាមនីតិវិធីដូចមានចែងក្នុងប្រកាសស្តីពីការចែករំលែកព័ត៌មានឥណទាននិង/ឬក្រមប្រតិបត្តិ។