Fiche de renseignements Sars Cov 2 : PCR ou CRIBLAGE ou AG
TEST CONCERNÉ / CONCERNED TEST
PCR
AG / Antigen test
PRELEVEMENT / SAMPLE
NP
Salivaire / salivary
PATIENT
Nom / Last Name
*
Nom de naissance / Birth Name
Prénom / First name
*
Date Naissance / Date of birth
*
/
Day
/
Month
Year
Date
Sexe
*
Adresse / Adress
*
Téléphone / Phone
*
Adresse mail / E-mail address
N° de Sécurité Social / Social Sécurité Number
*
Médecin traitant / Doctor
Séjour à l'étranger dans les 14j précédant la date de début des symptômes ou le prélèvement / Stay abroad within 14 days before the date of onset of symptoms or collection
Si oui, quel pays / if so, which country
HEBERGEMENT
Hébergement individuel
Résident EHPAD
Hospitalisé
Hébergement collectif
CONTEXTE / CONTEXT
Test Antigénique naso-pharyngé ou AutoTest nasal POSITIF / Positive antigene test or self-test
Date de réalisation du test / date of the test :
/
Day
/
Month
Year
Date
Symptômes évocateurs de Covid-19 / Symtoms suggestive of covid
Date de début / Start date:
/
Day
/
Month
Year
Date
Patient contact / Covid contact CGSS / ARS
Pathologie(s) associé(s) / other disease :
Diabète / Diabetes
Maladie cardiovasculaire / Heart disease
Maladie respiratoire / Breathing illness
Immunodépression / Immunosuppression
Date dernier contact à risque avec confirmé positif / date of last risky contact:
/
Day
/
Month
Year
Date
CONTEXTE
Bilan pré-opératoire / près-operative - avant hospitalisation ou entrée EPHAD / Before hospitalisation or entry in retirement home
Personnel de santé, Médico-social / health professionnel
Voyage
Arrivée en Martinique / Arrival in Martinique (J7) Provenance :
Date d'arrivée / Arrival date :
/
Day
/
Month
Year
Date
Départ de Martinique / departure from Martinique Destination :
Autres / Other
Préciser / Specify
Demande sans prescription (ou faisant office de prescription) : Accord
Date
*
/
Day
/
Month
Year
Date
Signature
*
VACCINATION COVID 19
S'agit -il de la 1ère dose ?
2 ème dose
3 ème dose
Date de vaccination
/
Day
/
Month
Year
Date
Nom du vaccin reçu
Date du test réservé
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
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