SCHEDA INSTALLAZIONE

SCHEDA INSTALLAZIONE

FORM DATI PER INSTALLAZIONE
Data

Mese Giorno Anno
Data
Ora Minuti
AZIENDA *
INDIRIZZO *

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città Nazione / Provincia

Codice Postale
REFERENTE *

Nome Cognome
REFERENTE Numero di Telefono *

Prefisso Numero di Telefono
REFERENTE Email
esempio@esempio.com
ATTREZZATURE Da Installare *
AREA DI INSTALLAZIONE *

Ambiente Chiuso All'Aperto
Si può raggiungere il luogo di installazione con il ns. mezzo dotato di gru *

Si No
Altezza soffitto
Altezza Portone Ingresso
Che dovrà utilizzare il nostro mezzo
L’area di lavoro è libera da ostacoli (anche se amovibili) *

Si No
Altre NOTE
Altre aziende operano nell’area in contemporanea ai nostri tecnici *

Si No
Nel luogo di installazione esistono tubi o impianti annegati nel cemento *

Si No
TIPO DI INSTALLAZIONE *

Sopra Pavimento A Filo Pavimento
PAVIMENTO Selezionare il tipo di pavimento. *

Piastrelle con almeno 15 cm cemento armato Cemento lisciato con almeno 15 cm cemento armato Pavimento che necessita di tasto di prova Pavimento resinato da almeno 20gg senza vincoli di viabilità
CORRENTE ELETTRICA Sono presenti al momento dell'installazione le seguenti prese elettriche. *

Tripolare 220V 16A 1+1T+1N Quadripolare 380V 16A 3+1T Pentapolare 380V 16A 3+1T+1N Pentapolare 380V 32A 3+1T+1N Presenza protezioni ( T16 A T32 A VDE0100 ) su linea elettrica adeguata ad assorbimento attrezzatura
Distanza Alimentazione ELETTRICA dal luogo dell'installazione *
Distanza in metri
ARIA COMPRESSA Al momento dell'installazione. *

E' presente l'aria compressa E' presente un gruppo filtraggio E' presente un gruppo lubrificazione
Distanza Alimentazione ARIA COMPRESSA dal luogo dell'installazione *
Distanza in metri
CONSEGNA.

Consegna a mezzo nostro Consegna congiunta con trasportatore Materiale già presso il cliente
ADDEBITO.

Intervento da addebitare al Cliente Intervento da addebitare al Rivenditore Intervento da addebitare al Produttore Altro
Carica File

Cancel of
COMPILATORE *

Nome Cognome
Telefono di chi compila

Prefisso Numero di Telefono
Email di chi compila
esempio@esempio.com
Firma

Svuota
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform