___ 1. Trabajo por realizar Entiendo que estoy teniendo los siguientes tratamientos: □ Limpiezas □ Rellenos
□ Periodoncia □ Tratamiento □ Conductos □ Extracciones □ Coronas □ Dentaduras
___ 2. Cambios en el plan de tratamiento Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar los procedimientos debido a las condiciones encontradas mientras se trabaja en los dientes que no se descubrieron durante el examen. Doy mi permiso a los dentistas para hacer esos cambios según sea necesario.
___ 3. Medicamentos, limpieza y materiales de relleno Entiendo que los antibióticos, analgésicos, otros medicamentos y / o materiales dentales pueden causar reacciones alérgicas que causan hinchazón, dolor, vómitos y / o dificultades respiratorias. Se me han dicho que tome una Hoja informativa de material dental y el Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA y se proporcionan.
___ 4. Anestesia Comprendo los riesgos involucrados en la administración de un anestésico local, algunos de los cuales incluyen: moretones, deterioro de la visión, parálisis facial parcial, hemorragia, daño a los nervios con entumecimiento, picazón y / o dolor, inflamación de los tjidos, reacciones adversas a los medicamentos que causan paro cardíaco o aborto espontáneo.
___ 5. Pérdida periodontal (tejido y hueso) Entiendo que tengo una afección grave, que causa inflamación o pérdida de encías y huesos que puede conducir a la pérdida de mis dientes. Se me han explicado los planes de tratamiento alternativos, incluyendo cirugía de encías, reemplazos o extracciones. Reconozco que si rechazo cualquiera de los tratamientos para estas condiciones, estoy poniendo en peligro la longevidad de mi dentición (dientes) y el tratamiento dental que se me está haciendo. También entiendo que estos tratamientos a pesar de tener un alto índice de éxito, no se pueden garantizar. En ocasiones, los dientes tratados quizá requieran extracción.
___ 6. Rechazo de la derivación de especialidad periodontal Entiendo que tengo enfermedad periodontal (de las encías) y que si no se trata esa condición puede empeorar y resultar en la pérdida de hueso y en la caída prematura de los dientes. También me han informado de los beneficios del tratamiento y las alternativas disponibles. Rechazo voluntariamente una derivación a un periodoncista (especialista de las encías).
___ 7. Extracción de dientes Se me han explicado alternativas a la extracción (terapia de conducto radicular, coronas y cirugía periodontal) y autorizo a los dentistas a remover los dientes enumerados en mi plan de tratamiento y cualquier otro necesario en el párrafo # 3. Entiendo el riesgo que implica que me extraigan los dientes, algunos de los cuales son dolor, hinchazón, propagación de la infección, alveolitis seca, mandíbula fracturada, empastes rotos, coronas rotas y / o pérdida de sensibilidad en mis dientes, labios, lengua y tejido circundante (parestesia) que puede durar un período de tiempo indefinido (generalmente días o meses, pero ocasionalmente permanente). Entiendo que puedo necesitar tratamiento adicional por parte de un especialista y hospitalización si surgen indicaciones durante o después del tratamiento, y el costo de dicho tratamiento es mi responsabilidad.
___ 8. Dentaduras postizas – Completas o Parciales Comprendo que las dentaduras postizas completas o parciales son artificiales, construidas de plástico, acrílico, metal, y/o porcelana. Los problemas al usar estos aparatos me han sido explicados, incluyendo el aflojamiento, dolor y rotura posible, y para el revestimiento periódico debido al cambio de tejido y hueso. Las dentaduras postizas entregadas después de las extracciones necesitaran rebases adicionales durante la cicatrización costandole al paciente.
___ 9. Tratamiento de endodoncia (conducto radicular) Me doy cuenta de que no hay garantía de que el tratamiento de conducto radicular salve mi diente y que puedan ocurrir complicaciones del tratamiento. Ocasionalmente, los objetos metálicos se cementan en el tooth, lo que no necesariamente afecta la integridad del tratamiento. Este tratamiento a menudo requiere múltiples visitas. Puede causar daños graves o pérdida del diente / dientes involucrados si completo el tratamiento prescrito, incluida una restauración final. Acepto que se puedan diagnosticar más tratamientos en el futuro.
___ 10. Corona, puentes y tapas Entiendo que a veces no es posible hacer coincidir el color de los dientes naturales exactamente con los dientes artificiales. Además, entiendo que puedo estar usando coronas temporales, que pueden desprenderse fácilmente y que debo tener cuidado de asegurarme de que se mantengan encendidas hasta que se entreguen las coronas permanentes, y que si no tengo las coronas permanentes colocadas, se puede causar daños graves permanentes o pérdida de dientes involucrados,y que si retraso la colocación, puedo hacer que los dientes involucrados se muevan para que las coronas permanentes no ajuste más largo correctamente.
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Por la presente solicito y autorizo a los dentistas, y a su personal, a realizar el (los) tratamiento(s) con el propósito de intentar mejorar mi apariencia, función y la salud de mi boca, dientes, huesos y tejidos, como se explicó anteriormente y se presentó en el plan de tratamiento. Entiendo que se puede recomendar la atención especializada para completar estos procedimientos y aceptar los costos financieros.
Entiendo que la práctica de la odontología y la cirugía no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales de buena reputación no pueden garantizar adecuadamente los resultados. Reconozco que las complicaciones y el estrés involucrados en el tratamiento dental plantean la remota posibilidad de conducir a la pérdida de la vida.
CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTIENDO COMPLETAMENTE EL CONSENTIMIENTO ANTERIOR PARA EL TRATAMIENTO DENTAL Y QUE SE HICIERON LAS EXPLICACIONES EN LA REFERENCIA. TODO LO QUE NO ENTENDÍA ME HA SIDO EXPLICADO.