Formulir Audit Hand Hygiene

FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Audit Hand Hygiene dengan Air Mengalir dan Handrub
Nama Staf yang diaudit*
Tiliskan nama staf yang diaudit
Profesi Staf yang Diaudit*

MedisNon Medis
Tenaga Medis*

PerawatBidanDokterAnalis LabRadiograferFarmasiFisioterapiAsperLainnya
Tenaga Non Medis*

Petugas KebersihanSecurityMELoundryGATOfficeCSSDPLPKasirPetugas GiziLainnya
Tempat Dilakukannya Audit*
Tuliskan tempat dimana melakukan audit
Asal staf yang diaudit*
Tuliskan dari unit mana staf yang diaudit
Nama Tindakan*
Moment 1: Sebelum Kontak dengan Pasien*

DilakukanTidak dilakukanTidak dapat dilakukan (N/A)Pakai Gloves
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Moment 2: Sebelum Tindakan Aseptic*

DilakukanTidak dilakukanTidak dapat dilakukan (N/A)Pakai Gloves
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Moment 3: Setelah Kontak dengan Cairan Tubuh Pasien*

DilakukanTidak dilakukanTidak dapat dilakukan (N/A)Pakai Gloves
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Moment 4: Setelah Kontak dengan Pasien*

DilakukanTidak dilakukanTidak dapat dilakukan (N/A)Pakai Gloves
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Moment 5: Setelah kontak dengan lingkungan pasien*

DilakukanTidak dilakukanTidak Dapat DilakukanPakai Gloves
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Melakukan Hand Hygiene*

YaTidak
Cara Cuci Tangan*

Dengan HandrubDengan sabun dan air mengalir
Kepatuhan melaksanakan 5 moment (sesuai dengan tindakan yang dilakukan)*

SesuaiTidak sesuai
Kepatuhan 6 Langkah Cuci Tangan*

Sesuai 6 langkahTidak sesuai
Keterangan
Nama Auditor*
Unit Auditor*
Should be Empty:

FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE