Financial Questionnaire to Establish Indigency (Spanish)

Financial Questionnaire to Establish Indigency (Spanish)

Cuestionario Sobre su Situación Económica Para Establecer la Indigencia
Complaints, motions and other papers submitted to the court should be in English.
Las demandas, los pedimentos y demás papeles presentados al tribunal deben estar en inglés
Part I - General Information

Parte I - Información General
Defendant Acusado/aParent or Guardian if Defendant is Under 18 or Incompetent Padre, madre o tutor si el acusado /la acusada es menor de 18 años o incompetente
Indigent Defense Services* Servicios para la defensa de personas indigentes*Installment Payment of Fines/Penalties Pago de multas/penalidades a plazos
*Note: if you are applying for indigent defense services, you may be charged with an application fee.
*Nota: si Ud. está solicitando servicios para la defensa de personas indigentes, es posible que se le imponga un cargo por la solicitud.
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
If you answered "Yes" to all of the above 3 questions, go to Part VII and complete the Certification.
Si contestó que “Sí” a las tres preguntas anteriores, pase a la Parte VII y complete la certificación.
Complaint Number(s) Número de denuncia (o denuncias)
Number of Co-Defendants Número de coacusados
Charges Cargos
Name

Last Name ApellidoFirst Name NombreMiddle Initial Inicial del segundo nombre
Eye Color Color de ojos
Male HombreFemale Mujer
Date of Birth Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Social Security Number Número de seguro social
Driver's License Number Número de licencia de conducir
State Estado
Home Address

Dirección de su residencia

Street Address Line 2

City CiudadState Estado

Zip Code Código postal
Home Phone Number Teléfono de su residencia
How long at the above address? ¿Cuánto hace que vive en esa dirección?
Married/Casado/aSingle/Soltero/aWidowed/Viudo/aSeparated/Separado/aDivorced/Divorciado/a
Number of those you support (Children or other family members) Número de personas a quienes mantiene (Hijos u otros miembros de su familia)
Federal/FederalState/EstatalNone/Ninguna
Yes/SíNo/No
If yes, name and address of bail bond agency or person who posted bail Si responde “Sí”, nombre y dirección de la agencia que garantizó la fianza o la persona que la pagó
Amount Posted Cantidad que se pagó
Part II – Employment History

Parte II - Historial de Trabajo
Yes/SíNo/No
If yes, length of employment? Si responde “Sí”, ¿cuánto tiempo hace?
Current employer, if employed. If unemployed, last employer and date last employed. Si trabaja, lugar donde trabaja actualmente. Si está desempleado/a, nombre del último lugar donde trabajó y la última fecha en que trabajó.
Employer’s Address Dirección del trabajo
Phone Number Número de teléfono
Position Held Puesto que ocupa u ocupó
Part III – Income and Assets (include all assets you own by yourself or with someone else)

Parte III - Ingresos y Bienes (incluya todos los bienes que son solamente suyos o que comparte con otra persona)
Gross Wages (before all deductions for taxes, etc.) Sueldo bruto (antes de las deducciones de impuestos, etc.)
Week Semana2 Weeks QuincenaMonth Mes
Other Income Received Monthly (for example: welfare, social security, unemployment compensation, worker's comp, disability pension). Otros ingresos que recibe por mes (por ejemplo: asistencia pública, seguro social, indemnización por desempleo, indemnización por accidentes de trabajo, pensión por discapacidad)
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
Amount received monthly. Cantidad que recibe mensualmente
Yes/SíNo/No
If yes, who? Si responde “Sí”, ¿quién?
Total amount contributed monthly. Cantidad total que contribuye pormes
Monthly Income - All Sources
Ingresos mensuales totales - de todas las fuentes
Monthly Income - All Sources Ingresos mensuales totales - de todas las fuentes
Checking Account: Bank Cuenta corriente: Banco
Account Number Número de cuenta
Balance Saldo
Savings Account: Bank Cuenta de ahorros: Banco
Bank Account Number Número de cuenta
Balance Saldo
Other Cash Available Otro dinero en efectivo de que dispone
Amount Cantidad
Yes/SíNo/No
Address/Dirección
Describe/Descríbalos
Current Value Valor actual
Address/Dirección
Describe/Descríbalos
Current Value Valor actual
Auto AutoTruck CamiónMotorcycle MotocicletaMoped MopedBoat Barco
Year Año
Make Marca
Model Modelo
Current Value Valor actual
Yes/SíNo/No
Item/Artículo
Describe/Descríbalos
Current Value Valor actual
Total Assets Valor total de sus bienes
Part IV – Expenses and Liabilities

Parte IV - Gastos y Obligaciones
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
Monthly payment pago mensual
Balance owed saldo pendiente
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Credit Limit Límite de crédito
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Yes/SíNo/No
Monthly Amount Cantidad mensual
Living expenses owed Deuda pendiente por gastos de subsistencia
Yes/SíNo/No
Total monthly payment Pago mensual total
Total balance owed Saldo total pendiente
Total Liabilities
Total de las obligaciones
Total monthly payment Pago mensual total
Total Liabilities Total de las obligaciones
Total Net Worth
Valor neto de su patrimonio
Total Assets Valor total de bienes
Total Liabilities Obligaciones totales
Total Net Worth Valor neto de su patrimonio
Part V – Attorney Information

Parte V - Información Sobre el Abogado
Yes/SíNo/No
If yes, how much? Si responde “Sí”, ¿con cuánto?
Yes/SíNo/No
Yes/SíNo/No
Name of Attorney Nombre y Apellido del /de la Abogado/a
Address Dirección
Phone number Número de Teléfono
Who paid for attorney? ¿Quién le pagó al abogado?
Amount Paid Cantidad que se le pagó
Part VI– Authorization

Parte VI - Autorización
I authorize the court or the Administrative Office of the Courts to conduct such investigation as may be necessary to verify my financial status, which may include but may not be limited to a review of my credit history, state and/or federal income tax returns, wage records, bank accounts and other financial institution records.

Autorizo al tribunal o a la oficina administrativa de los tribunales a realizar cualquier investigación que sea necesaria para verificar mi situación económica, que podrá incluir, pero no estar limitada a un estudio de mi historial de crédito, mis declaraciones de impuestos estatales y federales, el historial de sueldos, las cuentas bancarias y registros de otras entidades financieras
Signature/Firma
Date/Fecha

MonthDayYear
Date
Witness, Name and Position/Testigo, Nombre y Apellido, Puesto
Date/Fecha

MonthDayYear
Date
Part VII – Certification Pursuant to New Jersey Court Rule 1:4-4(b)

Parte VII - Certificación Conforme a la Regla Judicial 1:4-4(b) de Nueva Jersey
I certify that the foregoing statements made by me are true. I am aware and understand that if any of the foregoing statements made by me are willfully false, I am subject to punishment.

Certifico que mis declaraciones anteriores son ciertas. Sé y entiendo que, si alguna de las declaraciones precedentes hechas por mí es intencionalmente falsa, puedo ser castigado
Signature/Firma
Date/Fecha

MonthDayYear
Date
For Court Use Only/Para Uso Del Tribunal Solamente
Yes/SíNo/No
Assessed Se imponeWaived No se imponePartial Payment Schedule Plan de pagos parciales
Assessed Se impone
Partial Payment Schedule Plan de pagos parciales
Counsel Denied - Reasons Se le denegó un abogado de oficio-motivos
Yes/SíNo/No
Signature/Firma
Date/Fecha

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

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Part I - General Information

Part II – Employment History

Part III – Income and Assets (include all assets you own by yourself or with someone else)

Part IV – Expenses and Liabilities

Part V – Attorney Information

Part VI– Authorization

Part VII – Certification Pursuant to New Jersey Court Rule 1:4-4(b)

For Court Use Only/Para Uso Del Tribunal Solamente