SERVICIO A DOMICILIO PCR COVID-19

1

Fecha de muestreo / Sample Date

Fecha

2

¿Requiere el resultado de la prueba para viajar?/ Do you require the test result to travel?* This field is required.

SI

NO

3

Nombre completo / Full Name* This field is required.

Nombre(s)

Apellido(s)

4

Pasaporte / Passport* This field is required.

5

Fecha de nacimiento / Date of birth* This field is required.

6

WhatsApp* This field is required.

Lada

Teléfono

7

Email* This field is required.

ej@example.com

8

Consentimiento informado / Informed consent* This field is required.Entiendo la información sobre el propósito de la prueba y la metodología.Entiendo la información relativa a los resultados de las pruebasEntiendo la información con respecto a las limitaciones técnicas de esta pruebaProtesto decir la verdad sobre mi muestra tomada y autorizo a procesar la prueba.

ACEPTO

9

* This field is required.

10

Fotografía de INE (anverso). En caso de viaje fotografía pasaporte.

11

Interpretation

POSITIVE (+)

NEGATIVE (-)

12

Sample: Nasopharyngeal exudate