DOSSIER D'INSCRIPTION STAGIAIRE MODULE BEATMAKING

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E-TECH FORMATION
3 résidence les Abeilles, Frelon Convenance
97122 BAIE MAHAULT
Tél. : 0690 212290
etechformation97@gmail.com

2

MERCI DE BIEN VOULOIR RENSEIGNER LA PRESENTE FICHE LE PLUS COMPLETEMENT POSSIBLE CAR ELLE SERVIRA LORS DE VOTRE ENTRETIEN INDIVIDUEL AVEC LA RESPONSABLE PEDAGOGIQUE.

3

Nom * This field is required.

Nom

4

Nom de jeune fille

5

Prénom* This field is required.

Prénom

6

Pseudonyme

7

Email* This field is required.

exemple@exemple.com

8

Date de naissance * This field is required.

Date

9

Si moins de 26 ans : cochez

10

Situation familiale* This field is required.

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

11

Nombre d'enfants

12

Adresse* This field is required.

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

État/Région

Code Postal

Pays

13

Téléphone portable* This field is required.

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

14

Téléphone domicile

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

15

Nom

16

Téléphone

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

18

INTITULE DU (DES) DIPLOME(S) OBTENU(S)

19

VOUS ÊTES ?

Salarié(e)

Demandeur(se) d'emploi

Autre

20

Si autre (précisez)

21

Numéro identifiant pole emploi

22

Agence pôle emploi à laquelle vous êtes rattaché(e)

23

Nom du conseiller

24

Percevez-vous une rémunération de pôle emploi ?

Oui

Non

25

Si oui laquelle

26

Etes vous bénéficiaire du RSA

Oui

Non

27

Quel était votre dernier emploi ?

28

Fonction

29

AUTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

Date de Début

Date de fin

Entreprise

Fonction

Emploi 1

Emploi 2

Emploi 3

Emploi 4

Emploi 1

Emploi 2

Emploi 3

Emploi 4

Date de Début

Date de fin

Entreprise

Fonction

Date de Début

Date de fin

Entreprise

Fonction

Date de Début

Date de fin

Entreprise

Fonction

Date de Début

Date de fin

Entreprise

Fonction

30

Si salarié(e)

31

Nom de la société ou établissement

32

Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

État/Région

Code Postal

Pays

33

Numéro de téléphone

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

34

Email entreprise

exemple@exemple.com

35

Votre fonction

36

Nombre d'années d'expérience

37

Votre motivation

38

Signature

Clear

39

Fait à Ville
Le : Date Nom de famille p>

40

Pour toute information complémentaire merci de contacter :

contact.csfactory@gmail.com
Caribbean Sound Factory - 3 résidence les Abeilles -Frelon - Convenance - 97122 BAIE-MAHAULT -

Tél.: 0690 06 89 12

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