1. 解決すべき問題 (450文字以内)

2. 概要 (450文字以内)

3-1. これまでの経緯 (450文字以内)

3-2. スケジュール (350文字以内)

4. インパクト* (750文字以内)

(1) 定量的評価：製品やサービスなどを届けた人数、健康改善や生活の質の改善など、取り組みの効果として数値で表現できる内容をご記入ください。

(2) 定性的評価：取り組みがどのような効果を生んだか、数値では表現できない変化をご記入ください。例えば、取り組みによって裨益した方々の声、または改善を示す具体例など。
 
*必要に応じて、上記の評価を示す図表やデータを参考資料として提出いただくことも可能です（以下、設問 10 をご覧ください）

5. 革新性 (350文字以内)

6. 成功した理由 (450文字以内)

7. 予算・財源・持続可能性 (450文字以内)

 この取り組みに必要な予算概算と財源をご説明ください。この取り組みが財政的に持続可能であることを示す説明も含めてください。
 
-   プログラム、サービスの事例：年間の予算や財源（利用料、助成金、公的補助等）
-   製品・機器の事例：開発費用、 料金体系
 
追加資料として、当該事業の収支予算書を添付で提出いただくことも可能です。

8. 自由記述欄 (350文字以内)

9. (複数組織による応募の場合)　取り組みに対する各組織の役割についてご記入ください）

10. 参考資料

写真や図表など応募事例を説明する上で有用な資料があれば添付してください。
（A4判 10枚以内。10枚を超えると審査対象書類に含まれない可能性がございますのでご留意ください。）

ウェブサイト情報

上記事項について確認、同意いただける場合は下記に✔（チェック）の上、署名欄にご担当者名の記載（入力可）をお願いいたします。

書類提出後に虚偽の事実が判明し、応募要件を満たさない場合は応募が取り消される場合があります。