Angaben zur Kontaktperson
Anrede
Please Select
Herr
Frau
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Unter welcher Telefonnummer können wir Sie gut erreichen?
-
Vorwahl
Telefonnummer
Wann können wir Sie am besten erreichen?
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Beziehung zur betreuenden Person
Tochter / Sohn
Ehepartner / in bzw. Lebenspartner / in
Enkel / in
Gesetzliche/r Betreuer / in
Sonstige
Angaben Patient
Name - Patient
Vorname
Nachname
Geschlecht
männlich
weiblich
Ist Ihnen das Geburtsdatum des Patienten bekannt?
Please Select
Ja
Nein
Alter (ungefähre Schätzung)
Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Familienstand
verheiratet
alleinstehend
verwitwet
Gewicht
Grösse in cm
Personen im Haushalt
Ist die Adresse der zu betreuenden Person abweichend von der Kontaktadresse?
Ja
Nein
Adresse - Patient
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Unter welcher Nummer ist die zu betreuende Person zu erreichen?
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail - Patient
beispiel@beispiel.de
Wurde die zu betreuende Person bereits durch eine Betreuungskraft betreut?
Ja
Nein
Ist ein ambulanter Pflegedienst bei Ihnen im Einsatz?
Ja
Nein
Wie oft kommt der Pflegedienst vorbei?
Bleibt der ambulante Pflegedienst weiterhin?
Ja
Nein
Welche Aufgaben verrichten die Pfleger?
Soll eine weitere Person betreut werden?
Ja
Nein
Name - Patient 2
Vorname
Nachname
Gewicht - Patient 2
Grösse in CM - Patient 2
Alter - Patient 2
Patientenbogen
Pflegegrad
keiner
1
2
3
4
5
Diagnosen
Alzheimer / Demenz
Schwerhörigkeit
Bluthochdruck
Parkinson
Osteoporose
Dialyse - Patient
Doppelte Inkontinenz
geistig behindert
Schlaganfall
Diabetes
Asthma
Parkinson
Herz - Kreislauf
Multiple Sklerose
gehbehindert
MS-Patient
Tumor
Arthrose
Rheuma
Geistige Behinderung
Herz-Kreislauferkrankung
Inkontinenz
Dauerkatheter
Krebs
Inkontinenz
Besondere Aufmerksamkeiten (Stürze in der Vergangenheit, Sturzhäufigkeit, Orientierungslosigkeit)
Ansteckende Krankheit
Ja
Nein
Wenn Ja, welche?
Erklärung und Präventivmaßnahmen zu ansteckenden Krankheiten
Allergien
Ja
Nein
Wenn Ja, welche?
Orientierung & Mobilität
Orientierung persönlich
Ja
temporär
Sehr eingeschränkt
Orientierung örtlich
Ja
temporär
Sehr eingeschränkt
Orientierung zeitlich
Ja
temporär
Sehr eingeschränkt
Mobilität generell
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Muss die zu betreuende Person gehoben werden?
Ja
Nein
Muss die zu betreuende Person im Bett gelagert oder gedreht werden?
Ja
Nein
Treppensteigen?
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Eingesetzte Hilfsmittel
Rollstuhl
Hebelift
Rollator
Gehstock
Badelift
Treppenlift
Andere Hilfsmittel
Urinkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent
inkontinent
Stuhlkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent
inkontinent
Hilfsmittel
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
An-/Auskleiden
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplett hilfsbedürftig
Essen & Körperpflege
Baden/Duschen und Körperpflege
selbstständig
mit Hilfe
Gesicht
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Mundpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Oberkörperpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Gesäss/Beine Pflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Intimpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Haare waschen
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Rasieren
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Handpflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Fusspflege
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
vollständige Unterstützung
Essen / Trinken
selbstständig
teilweise selbstständig
mit Hilfe
vollständige Unterstützung
Kau- & Schluckstörungen
keine
Störungen
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Diät
Ja
Nein
Falls ja, was genau
Einschlafen & Durchschlafen
problemlos
sporadische Störungen
Schlaf-Wach-Rythmus gestört
Nachteinsätze
keine
sporadisch
monatlich
wöchentlich
täglich
Weitere Informationen zu Nachteinsätzen
Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten
Personal
Ist ein Führerschein erforderlich?
Ja
Nein
Wenn Führerschein erforderlich - ist ein Auto vorhanden?
Ja
Nein
Profil der Pflege-Betreuungshilfen
Männlich
Weiblich
Egal
Sprachkenntnisse
Sehr gut
Gut
Befriedigend
Ausreichend
Mangelhaft
Keine Deutschkenntnisse
Budget in EUR
Haushalt und Wohnsituation
Ort
Grossstadt
Kleinstadt
Dorf
Patient - Wohnsituation
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Einkaufsmöglichkeiten vor Ort
ca. 10 min
ca. 20 min
ca. 40 min
ca. 60 min
länger als eine Stunde
Wohnsituation der Betreuungskraft
eigene Wohnung im selben Haus
eigenes Zimmer
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft (Internet-Zugang zwingend notwendig)
Appartement
eigenes Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Computer
Internet Zugang
Internetzugang beantragt
eigenes Bad
Telefonflatrate nach Polen möglich
Kochen/Essensvorbereitung
Ja
gelegentlich
Nie
Wer übernimmt Einkäufe
Familie
Betreuungskraft
Waschen/Bügeln
Ja
gelegentlich
Nie
Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen
Ja
gelegentlich
Nie
Gibt es Haustiere
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Sollen diese Tiere mit versorgt werden
Ja
nach Bedarf
Nein
Gibt es eine Haushaltshilfe?
Ja
Nein
Wenn ja, wie oft in der Woche?
Ist das Rauchen erlaubt
Ja
Ja, aber nur draussen
Nein, nicht erwünscht
Sonstiges
Morgens
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Nachts
Abschliessende Bemerkungen und gewünschtes Startdatum
Fast geschafft!
Wicht
Was hat das Interesse an der Betreuungshilfe Ott geweckt?
Familie / Pflegedienst
Pflegedienst
Internet
Broschüre
Krankenhaus
Sonstige
Was ist für Sie wichtig bei der Betreuung und Pflege?
Berufliche und pflegerische Erfahrung
Deutschkenntnisse
Unterschrift für eine unverbindliche Angebotserstellung
Nutzungsbedingungen
*
Ich willige ein, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden dürfen. Zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Betreuungshilfe Ott, willige ich ein kontaktiert zu werden und ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist schriftlich an die Betreuungshilfe Ott zu richten.
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