2021-2022 Registration Form / Formulario de registro

Participant's Name/ Nombre del participante *

First Name/ Primer nombre Last Name/ Apellido

Participant's Pronouns/ Pronombres del participante

Participant's Address/ Dirección del participante *

Street Address/ Dirección

Street Address Line 2/ Dirección 2

City/ Ciudad State / Estado

Zip Code/ Código Postal

Participant's Phone Number/ Número de teléfono del participante *

Please enter a valid phone number.

Participant's Email/ Correo electrónico del participante *

example@example.com

Participant's Birthdate/ Fecha de nacimiento del participante *

Date

Participant's Race/Ethnicity/ Raza / etnia del participante

Hispanic or Latino Black/African American White Native American or Alaskan Native Asian Native Hawaiian or Other Pacific Islander Two or more races Other

Participant's Gender/ Género del participante

Participant's School Status / Estado de la escuela del participante *

In High School or GED program / Matriculado en la preparatoria o un programa equivalente In School, Post-High School (college, university, trade school or apprenticeship) / Matriculado en la escuela, post-secundaria (colegio, universidad, escuela de oficios o aprendizaje) Out of School with a High School Diploma or High School Equivalent / Fuera de la escuela con un diploma de preparatoria o equivalente Out of School with a college degree or diploma / Fuera de la escuela con un título o diploma universitario Out of school, participant has not completed high school or an equivalent /Fuera de la escuela, el participante no ha completado la escuela secundaria o un equivalente Out of school. Participant went to college, but is not attending anymore. / Fuera de la escuela. El participante fue a la universidad, pero ya no asiste.

Participant's School/ Escuela del participante

Participant's Grade/ Grado del participante

How will you or your youth get to and from the program? *

Walking Driving Getting Picked up Bus Other

Does the participant have health conditions or special needs we should be aware of? We plan to be outdoors and movement will be involved./ ¿Tiene el participante problemas de salud o necesidades especiales qué deberíamos conocer? Planeamos estar al aire libre y hacer actividades que involucrarán movimiento.

Asthma / Asma Diabetes Low/High Blood Pressure / Presión alta / baja Wheel-chair/Handicap Access/ Acceso para silla de ruedas / discapacitados None/ Ninguno Other

Does the participant have food allergies we should be aware of?/ ¿Tiene el participante alergias a comidas de las que deberíamos conocer?

Gluten Nut/ Nueces Dairy/ Lácteos None/ Ninguno Other

Does the participant have food/dietary restrictions we should be aware of?/ ¿Tiene el participante restricciones alimentarias / dietéticas que deberíamos conocer?

Vegetarian / Vegetariano Vegan / Vegano Halal Kosher None/ Ninguno Other

What language(s) does the participant speak?/ ¿Cuál (cuáles) idioma (s) habla el participante?

English Spanish Other

Parent or Guardian's Name/ Nombre del padre o tutor

First Name/ Primer nombre Last Name/ Apellido

Parent or Guardian's Address/ Dirección del padre o tutor

Street Address/ Dirección

Street Address Line 2/ Dirección 2

City/ Ciudad State / Estado

Zip Code/ Código Postal

Parent or Guardian's Phone Number/ Número de teléfono del padre o tutor

Please enter a valid phone number.

Parent or Guardian's Email/ Correo electrónico del padre o tutor

example@example.com

Emergency Contact #1 Information / Información de Contacto en caso de Emergencia *

First Name Last Name

Emergency Contact #1 Phone Number / Número de teléfono de contacto de emergencia *

Please enter a valid phone number.

Emergency Contact #2 Information / Información de Contacto en caso de Emergencia

First Name Last Name

Emergency Contact #2 Phone Number / Número de teléfono de contacto de emergencia

Please enter a valid phone number.

What program is the participant interested in participating in? (Select all that apply)/ ¿En qué programa(s) esta interesado el partcipante? (Seleccione todas las que correspondan)

COVID-19

I acknowledge the contagious nature of the Coronavirus/COVID-19 and that the CDC and many other public health authorities still recommend practicing social distancing. I further acknowledge that Urban Neighborhood Initiatives (UNI) has put in place additional preventative measures to try to reduce the spread of the Coronavirus/COVID-19.

I further acknowledge that UNI can not guarantee that I or my child/ren will not become infected with the Coronavirus/Covid-19. I understand that the risk of becoming exposed to and/or infected by the Coronavirus/COVID-19 may result from the actions, omissions, or negligence of myself and others, including, but not limited to, program participants, UNI staff and partners, and their families.

I am voluntarily enrolling my child/ren in in-person programming at UNI and acknowledge that I am increasing my risk to exposure to the Coronavirus/COVID-19.

I acknowledge that I must comply with all set procedures to reduce the spread while attending my child/ren attend in-person programming at UNI

I attest that:

My child/ren and others living in my household are not experiencing any symptom of illness such as cough, shortness of breath or difficulty breathing, fever, chills, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat, vomitting, diarrhea, or new loss of taste or smell.
My child/ren and others living in my household have not traveled internationally within the last 14 days
My child/ren and others living in my household have not traveled to a highly impacted area within the United States of America in the last 14 days.
I do not believe my child/ren and others living in my household have been exposed to someone with a suspected and/or confirmed case of the Coronavirus/COVID-19.
My child/ren and others living in my household have not been diagnosed with Coronavirus/Covid-19 and not yet cleared as non-contagious by state or local public health authorities.
I am following all CDC recommended guidelines as much as possible and limiting my exposure to the Coronavirus/COVID-19.
I understand that UNI may need to cancel in-person programming if there is a risk to participants, families, employees, and the organization.
I understand that if my child/ren are showing any signs or symptoms of COVID-19 that my child/ren will not be permitted to attend in-person programming for 14 days after their symptoms are gone
I understand it is my responsibility to notify UNI immediately if there are any changes to my child/ren's emergency contact information

I hereby release and agree to hold UNI harmless from, and waive on behalf of myself, my heirs, and any personal representatives any and all causes of action, claims, demands, damages, costs, expenses and compensation for damage or loss to myself and/or property that may be caused by any act, or failure to act of UNI, or that may otherwise arise in any participation in UNI programs. I understand that this release discharges UNI from any liability or claim that I, my heirs, or any personal representatives may have against UNI with respect to any bodily injury, illness, death, medical treatment, or property damage that may arise from, or in connection to, any services received from UNI. This liability waiver and release extends to UNI together with all board members, partners, contractors, funders, and employees.

COVID-19

Reconozco la naturaleza contagiosa del Coronavirus / COVID-19 y que la CDC y muchas otras autoridades de salud pública aún recomiendan practicar el distanciamiento social. Además, reconozco que Urban Neighborhood Initiatives (UNI) ha implementado medidas preventivas adicionales para tratar de reducir la contaminación del Coronavirus / COVID-19.

Además, reconozco que UNI no puede garantizar que yo o mis hijos no se infecten con el Coronavirus / Covid-19. Entiendo que el riesgo de quedar expuesto y / o infectado por el Coronavirus / COVID-19 puede ser el resultado de acciones, omisiones o negligencia de mí mismo y de otros, incluyendo otros participantes del programa, personal de UNI y socios, y sus familias.

Estoy inscribiendo voluntariamente a mis hijos en la programación en persona en UNI y reconozco que estoy aumentando mi riesgo de exposición al Coronavirus / COVID-19.

Reconozco que debo cumplir con todos los procedimientos establecidos para reducir la contaminación mientras asisto a mis hijos a la programación en persona en UNI.

Estoy de Acuerdo a que:

Mis hijos y otras personas que viven en mi hogar no experimentan ningún síntoma de enfermedad como tos, falta de aliento o dificultad para respirar, fiebre, escalofríos, temblores repetidos con escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta, vómitos, diarrea o nueva pérdida de sabor u olor.
Mis hijos y otras personas que viven en mi hogar no han viajado internacionalmente en los últimos 14 días.
Mis hijos y otras personas que viven en mi hogar no han viajado a un área muy afectada dentro de los Estados Unidos de América en los últimos 14 días.
No creo que mis hijos y otras personas que viven en mi hogar hayan estado expuestos a alguien con un caso sospechoso y / o confirmado de Coronavirus / COVID-19.
Mis hijos y otras personas que viven en mi hogar no han sido diagnosticados con Coronavirus / Covid-19 y las autoridades estatales o locales de salud pública todavía no los han autorizado como no contagiosos.
Estoy siguiendo todas las medidas recomendadas por la CDC tanto como sea posible y limito mi exposición al Coronavirus / COVID-19.
Entiendo que UNI puede necesitar cancelar la programación en persona si existe un riesgo para los participantes, las familias, los empleados y la organización.
Entiendo que si mis hijos muestran signos o síntomas de COVID-19, no se les permitirá asistir a la programación en persona durante 14 días después de que sus síntomas hayan desaparecido.
Entiendo que es mi responsabilidad notificar a UNI de inmediato si hay algún cambio en la información de contacto de emergencia de mi hijo / a.

Por la presente, libero y acepto eximir de responsabilidad a UNI y renuncio en nombre mío, de mis herederos y de cualquier representante personal de todas y cada una de las causas de acción, reclamos, demandas, daños, costos, gastos y compensación por daños o pérdidas para mí y / o propiedad que pueda ser causada por cualquier acto, o por no actuar de UNI, o que de otra manera pueda surgir en cualquier participación en los programas de UNI. Entiendo que esta liberación libera a UNI de cualquier responsabilidad o reclamo que yo, mis herederos o cualquier representante personal pueda tener contra UNI con respecto a cualquier lesión corporal, enfermedad, muerte, tratamiento médico o daño a la propiedad que pueda surgir de, o en conexión a cualquier servicio recibido de UNI. Esta exención y liberación de responsabilidad se extiende a UNI junto con todos los miembros de la junta, socios, contratistas, financiadores y empleados.

COVID Waiver *

I understand and Agree / Yo Entiendo y Estoy de Acuerdo I do not agree /No estoy de acuerdo

Releases

I give permission for my child's photo to be used in Urban Neighborhood Initiatives publications and partners' publications. I give Urban Neighborhood Initiatives and partners permission to use my contact information on this registration form to submit resources, event information, and any other relevant information.

Doy permiso para que se use la foto de mi hijo en las publicaciones de Urban Neighborhood Initiatives y sus asociados. Doy permiso a Urban Neighborhood Initiatives y sus asociados para usar mi información de contacto en este formulario de registro para enviar recursos, información del evento y cualquier otra información relevante.

Photo Waiver *

I understand and Agree / Yo Entiendo y Estoy de Acuerdo I do not agree /No estoy de acuerdo

Lunch and Leaving Policy

I give permission for the particpant to leave Urban Neighborhood Initiatives for their work break. I understand that my child or I (if 18 or older) must promptly return to their worksite after their break is finished.

I give permission for the particpant to leave Urban Neighborhood Initiatives and walk home or to another approved destination after programming has ended.

I agree to hold Urban Neighborhood Initiatives, employees, and volunteers harmless from any and all liability for injuries sustained by my child while participating in this event, provided that liability is not caused by the gross negligence or intentional misconduct of Urban Neighborhood Initiatives or its employees or volunteers.

I also agree to indemnify Urban Neighborhood Initiatives or employees or volunteers; it is against any liability incurred by them as a result of my child’s conduct.

Doy permiso para que mi hijo salga del Urban Neighborhood Initiatives a la hora de su pausa o su descanso. Entiendo que mi hijo (o yo si tengo más de 18 años) tendrá que volver inmediatamente a su lugar de trabajo cuando su pausa esta terminada.

Doy permiso para que mi hijo, salga del Urban Neighborhood Initiatives al final del programa para caminar a casa o a otra dirección aprobada.

Estoy de acuerdo en mantener al Urban Neighborhood Initiatives, empleados y voluntarios de cualquier y toda responsabilidad por las lesiones sufridas por mi hijo(a) durante su participación en este evento, a condición de que la responsabilidad no es causado por la negligencia o mala conducta intencional del Centro comunitario de Todos los Santos o de sus empleados o voluntarios.

También estoy de acuerdo en indemnizar al Urban Neighborhood Initiatives o empleados o voluntarios; es por la responsabilidad asumida por ellos como resultado de la conducta de mi hijo.

Lunch and Leaving Policy *

I understand and Agree / Yo Entiendo y Estoy de Acuerdo I do not agree /No estoy de acuerdo

Recreational/Travel

I hereby authorize Urban Neighborhood Initiatives and its personnel to allow my child to engage in various recreational activities. I understand that there may be a risk of injury or loss of life to those who are involved in such recreational activities and hereby release Urban Neighborhood Initiatives and its personnel from any claims or demands which may arise on account of injury to or loss not due or caused by the negligence of Urban Neighborhood Initiatives and its staff.

Recreativo / Viajes

Por la presente autorizo a Urban Neighborhood Initiatives y a su personal a permitir que mi hijo participe en diversas actividades recreativas. Entiendo que puede haber un riesgo de lesiones o pérdida de la vida para aquellos que están involucrados en tales actividades recreativas y por la presente libero a Urban Neighborhood Initiatives y su personal de cualquier reclamo o demanda que pueda surgir a causa de una lesión o pérdida no debida o causado por la negligencia de Urban Neighborhood Initiatives y su personal.

Recreational Waiver *

I understand and Agree / Yo Entiendo y Estoy de Acuerdo I do not agree /No estoy de acuerdo

Responsibilities

I understand my obligations as a parent/guardian/youth and have completed this form accurately. I understand that Urban Neighborhood Initiatives is not responsible for me/my youth once they leave the program anytime during the day or at the end of the program.

I understand and agree to inform Urban Neighborhood Initiatives' staff of any changes in my contact and emergency contact information as soon as it may change. I understand that failure to provide updated contact information and emergency contact information will result in my child not being able to participate in the program until Urban Neighborhood Initiatives' staff receives the updated information.

Responsabilidades

Entiendo mis obligaciones como padre / tutor / joven y he completado este formulario correctamente. Entiendo que Urban Neighborhood Initiatives no es responsable por mí ni por mis jóvenes una vez que abandonan el programa en cualquier momento durante el día o al final del programa.

Entiendo y estoy de acuerdo en informar al personal de Urban Neighborhood Initiatives de cualquier cambio en mi información de contacto y de emergencia tan pronto como pueda cambiar. Entiendo que si no proporciono información de contacto actualizada e información de contacto de emergencia, mi hijo no podrá participar en el programa hasta que el personal de Urban Neighborhood Initiatives reciba la información actualizada.

Parent/Participant Responsibilities *

I understand and Agree / Yo Entiendo y Estoy de Acuerdo I do not agree /No estoy de acuerdo

Hello Insight

In order to assure that Urban Neighborhood Initiatives (UNI) is of high quality and has a positive impact on your child(ren), the program engages in ongoing evaluation and quality improvement efforts.

Because your child participates at UNI, they will be invited to fill out an online or paper survey at the beginning and end of each program cycle. These surveys measure the impact of the program on your child’s development and captures your child’s experiences within the program, allowing us to make critical improvements to meet their needs. All youth involved in UNI programming will be invited to participate in this survey.

How will your child participate in the survey?

The surveys take about 20 minutes to fill out and will typically occur during normal program hours when the program meets. Your child will be invited to complete the survey in a group setting online or on paper, or receive an email or text message with a link to the survey to complete the survey on their own.

Participation is completely voluntary. You and your child have the right to terminate their participation at any time or to refuse their participation entirely without jeopardy to their status in the program. None of the activities will interfere with your child’s instructional time or affect their academic grades.

What are the benefits to taking the survey?

Your child will become more reflective about their skills and behaviors. Reflection is a key developmental skill that has been shown to lead to a wide-range of benefits for young people.

Additionally, as the adult staff learn more about your child’s interests and experiences in the program, they will be able to tailor activities to meet their needs.

Are there any risks or discomforts in taking the survey?

Risks are minimal to none for involvement in this study. However, your child may feel emotionally uneasy when asked to make judgments about themself and the program.

How is my child’s confidentiality protected?

All information obtained from your child on the survey will be kept confidential and will be used by staff to increase the quality of the program. Program managers, and possibly external evaluators, will also have access to the data so that they can continue to improve the program and support your child’s individual needs.

All data are gathered and analyzed through an online platform called Hello Insight. Your child’s name will not be associated with data in Hello Insight. Data within this platform are kept confidential in a secure database. Hello Insight will never use your child’s name for any reason related to this data, and all data displayed through this system will highlight combined or group results.

Who do I contact if I have questions about the survey?

If you have questions regarding this process or the surveys themselves, you may contact Mariah Bosquez at 313-772-3020. You may also contact Hello Insight at support@helloinsight.org.

Hello Insight

Ya que su hijo/a participa en programación en UNI, se le pedirá a su hijo/a que llene una encuesta en línea o en papel al inicio y a la conclusión de cada ciclo del programa. Estas encuestas miden el impacto del programa en el desarrollo de su hijo/a y captan las experiencias de su hijo/a dentro del programa, lo cual nos permite hacer mejoras para satisfacer sus necesidades. Se les invitará a todos los jóvenes involucrados en el programa UNI a través de la ciudad, a participar en esta encuesta.

¿Cómo participará su hijo/a en la encuesta?

Las encuestas toman unos 20 minutos para llenar y típicamente ocurrirán durante las horas normales del programa cuando se reúne el programa. A su hijo/a se le invitará a completar la encuesta en grupo, en línea o en papel; o, recibirá un correo electrónico o un mensaje por texto que le llevará a un enlace, con la opción de completar la encuesta en línea por su cuenta.

La participación es completamente voluntaria. Usted y su hijo/a tendrán el derecho de terminar su participación en cualquier momento, o de renunciar a la participación enteramente, sin peligro de perder su estado en el programa. Ninguna de las actividades interferirá con el horario de instrucción, ni afectará sus calificaciones académicas.

¿Cuáles son los beneficios de participar en la encuesta?

Su hijo/a llegará a reflexionar sobre sus destrezas y sus comportamientos. El hecho de reflexionar es una destreza clave del desarrollo, y se ha comprobado que esta lleva a una amplia gama de beneficios para los jóvenes.

Además, a medida que el personal adulto aprenda más acerca de los intereses y de las experiencias de su hijo/a, se podrán adaptar las actividades para que puedan satisfacer sus necesidades.

¿Hay algún riesgo o alguna incomodidad al participar en la encuesta?

Los riesgos son mínimos y hasta inexistentes al involucrarse en este estudio. Sin embargo, su hijo/a podría sentirse incómodo al tener que hacer juicios sobre sí mismo y sobre el programa.

¿Cómo se protege la confidencialidad de mi hijo/a?

Toda la información que se obtenga de su hijo/a en esta encuesta se mantendrá confidencial y se utilizará por el personal para aumentar la calidad del programa. Los directores del programa y posiblemente algunos evaluadores externos tendrán acceso a los datos para que puedan continuar a mejorar el programa y a apoyar las necesidades individuales de su hijo/a.

Todos los datos se recopilan y se analizan por medio de un software en línea que se llama Hello Insight. El nombre de su hijo/a no será asociado con los datos en Hello Insight. Los datos dentro de este sistema se mantendrán confidenciales en una base de datos segura. Hello Insight jamás utilizará el nombre de su hijo/a por ninguna razón relacionado con estos datos, y todos los resultados serán destacados por grupo o combinadamente.

¿A quién le llamo si tengo preguntas acerca de de la encuesta?

En el caso que usted tenga preguntas acerca de este procedimiento, o acerca de las encuestas, puede ponerse en contacto con Mariah Bosquez, al 313-772-3020. También puede ponerse en contacto con Hello Insight a: support@helloinsight.org.

Permission for Hello Insight/ Permiso para Hello Insight *

I give my child permission to take the survey/Doy permiso a mi hijo para que realice la encuesta. I do not give my child permission to take the survey/No le doy permiso a mi hijo para que responda la encuesta.

By signing this form below, I give permission for my child to participate in the Culinary and Agriculture program at Urban Neighborhood Initiatives and I acknowledge that I have read, understand, and agree to all aspects of the program described in this form.

Al firmar este formulario, doy permiso para que mi hijo participe en el programa de agricultura y gastronomía de Urban Neighborhood Initiatives y reconozco que he leído, entiendo, y estoy de acuerdo con todos los aspectos del programa que se describen en este formulario.

Participant's Signature/ Firma del participante *

Clear

Parent or Guardian's Signature if participant is under 18/ Firma del padre o tutor si el participante es menor de 18 años

Clear