SERVIZIO DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ
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DATI DEL COMMITTENTE
Nome e Cognome/Ragione sociale e Codice Fiscale:
*
Nome e Cognome/Ragione Sociale
C.F. / P. Iva
Indirizzo dell'impianto:
*
Indirizzo: Es. Via Riga 2
Frazione (se presente)
Città
Provincia
Codice postale
Il responsabile dell'impianto è:
*
Proprietario
Occupante (affittuario, usufruttuario, .. )
Altro
Allegare copia fattura (solo parte anagrafica e elenco materiale utilizzato) o bolla di consegna con lista materiale.
*
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DESCRIZIONE DELL'IMPIANTO
Si tratta di:
*
Nuova installazione
Sostituzione del generatore esistente
Manutenzione straordinaria
Altro (descrivi brevemente)
Descrizione del lavoro eseguito:
*
(Es: Sostituzione stufa esistente con nuovo generatore in soggiorno, intubaggio cavedio esistente in muratura)
Data di fine lavori
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
E' presente la canalizzazione dell'aria ambiente?
*
No
Sì
Se SI, indicare la direzione, il materiale, lunghezza e diametro:
Es: Verso la zona notte, tubo in allumino rigido, lunghezza 1500 mm, diametro 80 mm
E' stata realizzata la presa di ventilazione?
*
Sì
Sì, con sistema COASSIALE
Sì, apparecchio tipo stagno collegato direttamente all'esterno
No (indicare il motivo)
Se SI, indicare dove è posizionata, il materiale, lunghezza e diametro:
Es: Dietro la stufa, tubo in allumino rigido, lunghezza 500 mm, diametro 80 mm
E' presente materiale combustibile adiacente all'impianto e/o apparecchio?
*
No
Sì
Se SI, a vista, caricare eventuali foto a distanza dal materiale combustibile con metro:
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Sono state eseguite opere di rivestimento e/o finitura?
*
No, non necessarie
No, saranno eseguite successivamente da un'altra impresa
Sì (descrivi brevemente)
E' presente una caldaia a gas tipo B comunicante con il locale di installazione?
*
No
Sì (specifica dove)
Sono presenti impianti di aspirazione o cappe aspiranti dotati di ventilazione idonea e dedicata?
*
No, non presenti.
Sì (specifica dove)
E' presente una VMC?
*
Sì (apparecchio a biomassa stagno)
No, non presente
Allegare uno SCHEMA D'IMPIANTO COMPLETO (anche a matita) con indicate QUOTE, DIAMETRI e PRESE DI VENTILAZIONE:
*
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MATERIALI UTILIZZATI
Prodotto/i MC utilizzato/i (sia per il canale da fumo che per il camino/intubaggio):
*
Linea Pellet
Linea Pellet Thin
Linea Legna
Linea Legna Thin
Linea Combi Thin
Linea Inox Monoparete
Linea Slim
Linea Doppia Parete
Linea Coassiale
Linea Inox Flessibile
Linea Inox Ovale
Altro (indicare tipologia e inserire DOP se NON prodotto MC)
In caso di utilizzo di materiale NON MC, allegare le D.o.P. :
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Coibentanti/materiali isolanti utilizzati:
*
Coppella alluminata
Coppella feltro agugliato R 750°
Coppella in fibra di vetro 1000°
Coppelle in Superwool Plus
Calcio silicato
Nessuno
Altro (indicare isolante utilizzato)
In caso di passaggio con CAMINO COMPOSITO allegare DISEGNO con la stratigrafia con l'elenco dei materiali e le rispettive misure ed allegare schede tecniche isolanti (SE NON MC):
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Es: Ø xx Monoparete + coppella HT 1000° + aria xx mm + vibrocemento xx mm + isolante Superwool block da 30 mm
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GENERATORE E FOTO
Marca e modello del generatore installato:
*
Marca
Modello
Collegamento elettrico:
*
Non eseguito perchè non necessario
Spina su presa a muro
Altro
FOTO IMPIANTO INSTALLATO: nuovo generatore, camino, torrino, canale da fumo (foto dall'interno e dall'esterno dell'edificio)
*
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Si prega di allegare MASSIMO 10 foto più significative
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Allegare foto TARGA camino compilata:
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Se non presente verrà compilata da noi e allegato come documento alla Dico.
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Eventuali comunicazioni e/o precisazioni:
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DATI DELL'INSTALLATORE
Pratica caricata da:
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Nome persona di riferimento
Azienda
Email
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esempio@esempio.com
Visura Camerale:
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